编者按：医学人文的生命力要靠丰富的临床实践来体现。临床离不开人文理念的引导，人文学术也需要走出书斋和“象牙塔”，直面冷峻而错综复杂的临床现实。由北京大学医学人文研究院和健康报社联合策划主办的“医学人文走进临床”圆桌论坛，就是希望能在人文学者与医护之间、研究机构与医院之间架起一座沟通对话的桥梁，让医学人文的光辉能烛照困厄中的生命，让医学人文的力量能真正变成临床医生实现自身生命价值和职业价值的“利器”。

　　10月11日，“医学人文走进临床”圆桌论坛首次走进首都医科大学附属复兴医院。来自医学伦理学、卫生法学、医学哲学、医学社会学等研究领域的专家与ICU等临床科室的一线医护人员一起，围绕“生命终点的伦理困境”进行了热烈的讨论。北京大学医学人文研究院 王一方主持论坛。


　　主持人发言

　　近二三十年，延缓死亡的医疗技术不断发展，在很多急性病救治过程中发挥了重要作用。一些人甚至因此认为，死亡就是机器关机时间，只要机器不关，人就死不了。医疗奇迹的频频发生也使得很多人认为死亡离我们很远。但是，生命毕竟是无可逆转的。

　　经历过多次给临终病人做复苏术场面的日本医生山崎，越来越确信这种做法的无意义。他甚至批评说：“这是对一个全无意志的躯体进行迫害，把患者与家人之间最富有人性的死别时刻变成了医务人员一展雄风的战场，侵犯了濒死者的最后尊严。”那么，怎样的医学决策才是人道的？不惜一切代价抢救是人道的，还是当绝症患者或临近自然终结的生命的延续只成了无法解除的持续痛苦之时，在患者自愿的前提下，允许使用医学手段帮助他提前结束生命是人道的？山崎医生没有直接讨论这个问题，不过他的原则是清楚的，就是主张每个人在拥有做人尊严的情况下去迎接死亡。

　　传统的医学伦理告诉我们，医师的全部职能就是救治，但却没有提如果无救治希望时应该怎么处理。这是医学史上的一道悬题，是伦理的断裂。

　　面对死亡，其实很多医生都在叩问：到底是技术的炫耀式表演还是自然地安置灵魂？是毫不迟疑地坚决救治还是适当地放弃无意义的治疗？当生命不可逆转时，病人的尊严与医生、医学的尊严（不惜一切代价击退死神，延长生命，哪怕一分一秒）的关系如何处理？当我们宣布抢救无效时，是医学的无能、医生的失职，还是人生的圆寂、生命的涅槃？是有质量、有尊严地“好死”，还是无质量、无尊严地“赖活”？这里涉及很多问题。我们今天将围绕这些问题进行探讨。 

 

 

        过去的医师，特别注重判断病人的预后。因为在希波克拉底那个时代，医生没有更多的治疗措施。所以，他能为病人做的就是判断，判断你以后会怎么样。我们医学院在教育学生的过程中，也应该把死亡的问题慢慢渗透到临床的教学中，让学生在一步步成长的过程中把生和死的问题紧紧地结合起来，再把这个观念潜移默化地带到生活和社会当中，让我们更多的人在谈论生的时候，也能够想到死的问题。    

 

 

        在医疗纠纷日益严重、病患维权意识日益增强，以及《侵权责任法》出台的情况下，很多医生不太愿意面对临床“两难”问题。这种心情是完全可以理解的。也正是在这种情况下，医生应该多从人文的角度，从伦理、法律、心理、哲学等各个角度看问题。我特别呼吁媒体的参与，搭建人文和临床交流的平台，也希望像这样关于生命和死亡的讨论能够在公共媒体上深入地开展，最终形成我们社会的主流价值观，来提升民族的素质，推动社会的进步。    

 

 

        很多专家都提到要尊重病人的意志、病人的选择。但我们经常碰到这样的病人：他们在进ICU之前就已经丧失意识了，比如痴呆、昏迷等。这时，我们就只能问家属该怎么处理。这里，我建议相关各方专家能研究出一个ICU放弃治疗的伦理学建议。在遇到类似的情况时，医生没法决定，就将这个伦理学建议拿给家属看。我们只是建议，没有强迫，而且也让家属知道医生的建议是有依据的。 

 

 

        患者的权利、医生的权利和家属的权利，究竟哪个是“本”？医生是否可以决定患者的生死？从法律角度而言，答案是否定的。医生的诊疗权是第二位的，患者的健康权、生命权、自主选择权、决定权才是第一位的。北医三院让病人在住院时、意识清醒时就签字授权，授权人可以在病人昏迷或手术进行过程中代替病人做决定。当病人授权家属时，我们应当尊重家属的意见。但是当授权人做出明显不利于患者的选择时，医生的诊疗权就要发挥作用，要有所担当，不能听之任之。          

 

 

 

        我曾跟我的学生开玩笑说，每个人都要对自己负责，但首先要对自己的家人负责，特别是在中国。为什么？因为你的家人一点头，你就死了。但是，我不赞成由家属决定是否结束病人的生命，这在法律上行不通。有的医生问病人的妻子：“你看你丈夫要不要放弃治疗？”医生也许不知道，这一对夫妻正准备离婚、正闹着矛盾呢。相比过去，现代社会的人们有着非常复杂的社会关系，因此不能让家属来代表病人的意愿，更何况家属也难以代表病人的意愿。我们的社会重视“家文化”，但一个人的生与死，他要有表决权。对于撤离生命支持的重症病人，有多少人在意识正常时表达过要撤离生命支持的想法呢？可能很少，或者没有。这就提出一个问题，就是在你身体最健康、意识最清楚的时候，你要对你的生命做出一种表态。  

 

北京大学医学部伦理学副教授 尹秀云发言 ：

 

      以前，我在一个临终关怀培训班学习过，主讲老师来自澳大利亚，其中也有提到死亡以及安乐死的问题。后来，我搜集相关资料后，发现了一个很重要的问题，即西方在谈论安乐死时的出发点和我们不同。前些年，我们在谈到安乐死时，强调的是结束一个生命所带来的结果，比如为家属减轻负担、为国家减轻负担等。而西方人更多的是关注个人对死亡的一种选择和决定。所以，我认为要将死亡的问题交给患者本人处理。 

 

 

 

        “未知生，焉知死”。中国传统文化不太愿意讨论死亡，其实讲人的尊严就包含了对死亡的理解。这个话题看起来比较沉重，但却是一个可以开放式讨论的话题，以唤起同行和民众的关注。从世界范围来说，医学人文学的发展在一定程度上是通过法院的官司打出来的。这在美国特别明显。中国有什么问题呢？中国的医院害怕打官司，认为医院打官司影响不好。然而，恰恰是一个个案例的公开审判过程，成为一个真正的全民教育过程。也正是通过这一过程，大家才会深入了解什么叫安乐死、医生在什么情况下可以干预死亡等等。  

 

（来源：健康报）

编辑：玉洁