建立多元化医保服务和多元化医保支付模式，促进公立医院改革

　　 我国从2009年启动的医疗改革，5大基本内容，三项内容都取得了显著的成果，如国家基本药物制度，城乡医疗服务体系建立，公共卫生服务，但，基本医疗保障制度，其质和量以及合理性科学性均存在一定的问题，公立医院改革没有明确的方向，没有触及核心问题。 现在进行的诸如优质护理服务，预约挂号，控制医疗费用不合理增长等我不认为是直接能促进公立医院改革的重要措施， 更不是决定性措施，一些只是正常工作而已 现就公立医院改革中面临的一个问题，困扰公立医院的医保问题谈一点看法。近年来医保制度出现的问题：先是自身巨额沉淀，然后是要求医院总额控制，超出部分由医院自负————今年又改为总额预付，按月支付，超额分担？反映出医保的问题 1.不够了？2.管理机制出问题了？

　　 1.应当持续增加政府对卫生事业的投入

　　 卫生部统计资料2012全国卫生总费用28914.4亿元，占GDP5.57%， 政府，社会，个人分别为31.3%，35.2%，33.4%，也就是说政府投入医疗总支出31.3%，占GDP1.73%。这个比例低于国际上一般中等发展中国家，也低于印度。应当持续增加政府对卫生事业的投入，除了公共卫生免疫接种，人力资源，医疗服务体系，公立医院建设，卫生管理，食品卫生监督，基层医疗体系，等等以外，特别是应该增加对医疗保障费用的直接投入。

　　 2.明确和建立多元化医保服务模式

　　 现行医保制度: 个人，雇主，国家三方出资-基本医疗保险。

　　 而基本医疗保险只支付在定点医保医院或医疗机构的规定医疗项目。即患者只能定点医院的治疗才能报销，这就导致国家名医院看病难的问题无法缓解。

　　 现有的医保模式/医疗模式是公立医院为主导的模式，这就造成公立院为主导的医保模式地位尴尬，内外矛盾重重，所有病都得看，首诊负责，不能推诿，人满为患。应该鼓励大量/所有民营医疗机构进入医保服务体系，破除现有的医保定点模式，形成多元化的医保服务模式，有助于打破鼓励社会办医的玻璃门和医生多点职业的玻璃门。缓解大医院看病难的问题。神木模式已有成功先例。(神木模式:全民医保，多元化医保服务，团购医疗服务)

　　 同时适当控制调整公立医院的盲目扩张，回归定位公立医院服务于疑难重症，研究教学的功能。真正的解决全民看病难的出路只能是疾病的分流分层就医，大量的常见病，多发病应该就诊于家庭医生，社区医生，20000多家公立医院，政府在相当长一段时间内没有能力包下来，每家医院平均政府行政费用仅占医院每年维持运转的7-10%，且相当长时间内不能改善，多元化医保服务模式是疾病治疗分层分流，公立医院也才能解放出来，这样才有可能在适当的时候实现真正的国立医院-全额负担的国家医院。多元化的医保服务模式是有管理的市场竞争，医疗服务价格才会真正趋于合理，临床路径才有价值。

　　 3. 医疗服务机构的定价去行政化。公立医院的资源配置，战略决策，人事制度，价格制定诸多方面行政协调管理，为什么以药养医? 是现行价格订价政策，医保政策导向，服务内容，服务项目订价政策的去行政化是第一步，建议政府只给于政策指导和引导，医保服务的多元化就是一种导向，如果医疗服务/医保服务多元化，形成竞争，业务分层，价格分层，医疗价格才会自然趋向合理，即公立医院治疗疑难重症，定位准确，费用相对合理，大量的，多数的医疗机构包括民营，个体医疗机构治疗常见病，多发病 费用相对也合理，医保费用才会支付合理，不同医院的技术含量才会得到充分体现与合理回报。

　　 4. 医保支付模式要多元化。即使医疗服务多元化，医疗服务价格合理化，但不等于老百姓的利益得到合理保障。可能只是医保支付机构的利益得到保障，报效与不报销，支付与不支付由一两家医保支付机构说了算，参保者与医院无法选择，参保者与医院的利益无法保障。目前只有职工医保，城镇居民医保，新农合，这样的模式容易形成中石化，中石油式的垄断。 应当参考国际上目前成熟的医保支付模式，建设多元化的医保支付模式，让参保者可以选择医保机构，让医疗服务机构也可选择支付机构，医保支付才能形成竞争，才能提供更为合理的医保产品。医疗服务机构的利益和老百姓的利益才能趋于合理。

　　 医保体制机制问题如果能得以发展和完善，在政府逐步增加对公共卫生投入的大形势下，医保服务的多元化会引导病人的自然分流，疾病的自然分层，医院医疗目标的自然定位，同时，医保支付的多元化会给患者带来更合理，更好的医保产品和利益，也会在一定程度上保障医院和医疗机构的利益，公立医院的定位，服务内容，学科发展将会理顺，公立医院全额姓公才早一天有可能，公立医院改革会向前走一步。

（统战部供稿）

　　编辑：玉洁