编者按： 又到一年“两会”时,又是一年新期盼。全国政协十二届一次会议和第十二届全国人民代表大会一次会议分别于2013年3月3日和3月5日在北京开幕。医学部2人当选第十二届全国人大代表、11人担任第十二届全国政协委员。各位代表委员以高度的政治责任感和使命感，履行职责，不负使命，积极参政议政、建言献策。为了让广大师生了解代表委员经过调查研究提出的提案或建议，同时全面客观地展现医学部代表委员们的智慧和心声，医学部统战部与北医新闻网特联合推出【聚焦两会：提案建议专题】，以飨读者。下文是全国政协委员柯杨的提案和社情民意：

　　【案由】

　　护理服务是医疗服务链条上的重要环节，护理工作质量与患者安全、医疗质量密切相关。近年来护理专业教育得到了快速发展，护理专业服务也得到社会的认可。然而，现行医疗体制护理服务定价过低，使得护理队伍的稳定与发展、护理技术的更新都面临难以为继的困境。而护理队伍发展落后，必然使医疗服务链条不能顺畅运转，从而影响国家各项医疗改革举措的落实，势必成为影响民生的重要问题。因此，无论从保证医疗质量、保护护士权益、还是构建和谐医患关系、推进公立医院改革等角度，都有必要改革护理服务价格体系，体现护理工作价值，推动护理工作进入良性运行的轨道。

　　【现状】

　　1、实际护理定价严重脱离成本

　　目前北京市护理收费标准是根据2000年1月北京市发改委颁布实施的《北京市统一医疗服务收费标准》。除去物价上涨因素，护理工作本身的内容和要求也越来越多，但收费标准却多年未变。卫生部2009年5月22日颁布实施的《<综合医院分级护理指导原则（试行）>的通知》对不同级别的护理提出了明确要求。所谓级别护理就是一级、二级、三级护理，以北京市为例，其收费沿用的仍然是1999年制定的7元、5元、3元标准（不同等级医院可以加收1至2元）。

　　仅以1级护理收费为例，护理内容包括定时巡视，密切观察患者病情；每日测量体温、脉搏、呼吸等，每周测量体重并记录；遵医嘱按时完成治疗和用药；定时观察，保持管路通畅；指导患者正确用药；给予或帮助患者生活护理，六洁到位（口腔、头发、手足、皮肤、会阴及床单位），定时翻身；患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼；安全护理措施到位；履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育；遵医嘱指导患者饮食；至少每天一次护理记录等等。这样的护理服务收费7元显然不合理。

　　护士人力成本计算相当复杂，护士人力成本仅包含护士工资、奖金、保险，不包括房租水电等成本。下表列出两家医院2012年11月病房此项人力成本与级别护理收入，其间的巨大差距是显而易见的。

	护士人数	日均在院患者数量（人次）	护士人力成本 （万元）	一、二、三级护理总收入（万元）
某三级甲等综合医院外科病房	28	62	16.42	1.32
某三级甲等专科医院外科病房	18	37	14.23	1.10

　　从上表中可以看出，护士人力成本是级别护理收入的十几倍，这严重违反了价值规律，在医院目前的经营情况下，势必导致医院管理者尽量减少护士人力成本支出来维持医院的运营。

　　2、护理技术操作定价过低

静脉输液	静脉取血	酒精擦浴	肌肉注射	输血	导尿	灌肠	鼻饲	吸痰
2.00(元)	1.00(元)	6.00(元)	0.50(元)	4.00(元)	5.00(元)	3.00(元)	1.00(元)	1.5（元）

　　上表列举的是北京地区部分护理技术操作的收费标准。这些护理技术操作不仅仅是一项简单的动作，而是基于医疗护理常规知道的具有很高技术含量的操作。例如常规的静脉输液过程包括：(1)核对药物；(2)药物配置；(3)静脉穿刺[此过程包括选择血管、消毒皮肤、输液管排气、穿刺、固定等系列过程];(4)调整滴速；(5)输液过程巡视；(6)拔输液；(7)完成护理记录。这一系列操作往往涉及多名护士，整套操作需要使用无菌技术来完成，而这样的工作却定价为2元，背离了价值规律。

　　3、多项“免费”护理技术服务，难以体现护理价值

　　护理工作性质属于7天24小时无间断服务，内容从医疗服务直至生活照顾，无一不需大量人力物力投入，而很多这样的工作却是免费的。例如：翻身护理、清洁身体（洗头、洗脚）、口腔护理、测生命体征、测腹围、发放口服药、静脉小壶加药、续静滴、记录24小时出入量、更换造口袋、健康教育等等。翻身护理一般针对长期卧床或强迫体位患者，为预防其发生压疮、坠积性肺炎，增加患者舒适度，需要对患者实施定时翻身护理，再加上拍背排痰护理措施，通常频率为2小时进行一次，这项护理措施耗时费力，往往需要两名以上护士配合才能完成，一次操作耗时十分钟左右甚至更长。

　　以上问题造成护理工作“赔钱”，护士数量越多越亏。压缩护士人数成为医院降低运营成本的普遍手段，这不仅加剧了护士数量不足的问题，也严重影响护理质量、医疗安全以及护士队伍的稳定。随着优质护理推进，大部分医院逐渐加大对护理工作投入，但护理服务价格并未提高，长期下去，收支矛盾势必愈发突出，医院的努力难以持续。

　　【建议】

　　提高护理服务定价，纳入医疗保险支付，稳定护士队伍，服务民生。

　　1、为护理技术服务合理定价

　　按照科学的方法测定护理技术服务价值，按照价值规律合理定价。将原先免费护理服务部分也纳入评定，给护理工作一个公平的评价。

　　2、根据患者病情复杂程度、生活自理程度、治疗复杂程度评分，合理提高级别护理价格

　　建议引入患者评分体系，根据不同患者占用护理资源多少分层定价，尽快打破3元、5元、7元标准（目前北京社会上聘请看护人员标准已达每天150元左右）。

提案二：关于公立医院付费机制改革的建议

　　【案由】

　　“以药养医”是我国在特殊历史时期内医疗体制中的一项政策，是医改过渡阶段保证医院生存的补充性、粗放型措施，也可以认为是对医院亏损的政策性补偿。因为这种付费方式很易造成过渡用药，甚至腐败，目前医院的改革主要针对去除这一政策。然而，建立新的付费机制却并不简单，难度在于医疗服务定价的困难。目前并不存在一种既能保护医护积极性又不造成趋利性并保证质量的完美定价及付费方式。

　　现有的付费机制，各有利弊。

　　1、总额付费或总额包干

　　优点：不需要复杂的测算；管理成本低；医疗费用容易得到控制。适合长期计划、提倡预防为主、提高卫生资源的使用效率、可以评估卫生服务整体工作。缺陷：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本；确定预算总额有一定的难度；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。

　　2、按人头付费

　　优点：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制有效；管理相对简单，管理成本不高。缺陷：诱导医院选择性接收病人；分解患者住院次数；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降。

　　3、按病种付费

　　优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。缺陷：实际操作中易出现医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨；医院不愿收治危重病人；部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目；管理成本极高。

　　4、按服务项目付费

　　优点：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。适合制定医疗技术科室预算、满足病人要求、促进技术发展。缺陷：医疗服务价格定价困难；无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆选择的风险增大；保险人审查工作量大，管理成本较高。

　　5、按服务单元付费

　　优点：方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制效果比较明显；管理成本可以接受。缺陷：有诱导医院选择性收治患者的可能，延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行为；医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。

　　6、按疾病诊断相关组定额预付

　　优点：适合制定年度预算、优化临床服务过程、降低治疗成本、可以评估临床治疗结果。缺陷：抑制某些技术发展；难点是技术标准要求高、基础工作投入大。

　　【现状】

　　医疗体制不是孤立存在的，与经济社会发达程度、其它体制健全程度、，整个社会成熟程度均有关系。在我国现阶段，每一种收费制度除了自身的优缺点，还受很多因素制约，例如，如总额预付时的预付额的确定很难，同时，医院在费用上受限制，但患者没有概念，在使用保费上，在对疾病的治疗上，盲目追求新、洋，不但促进过度诊治，更有骗保、转移使用人及浪费现象存在；再如，按人头付费，在我国因基层医疗仍然很薄弱，病人又可以完全自由选择医院，无法建立医患间长期固定的关系，也很难实施；再有，减少过度诊断的一个方式是所有医院在信息化上统一互通，而这一硬件建设和软件上的标准国家并没有出台……

　　因此，目前的医院收费机制改革是一个系统工程，应全面考虑，认真探讨，不可能一蹴而就，不应急躁。尤其应避免从原来的粗放式政策转化为另一种粗放式的政策，并急着推广。这样往往是旧问题没解决，新问题又产生，反复折腾的结果，只能进一步使医务人员思想混乱，百姓进一步被误导。

　　【建议】

　　1、加强对成绩的宣传。我国在医保体制建立上的巨大成功，一方面仍然需要逐渐完善健全，仍有很多工作要做，另一方面，对百姓用通俗易懂的方式宣传的很不够。国家的这一大政方针，好在哪里，不易在哪里，需要哪些政策和民众的配合，还存在哪些问题和需要调整的地方，以及国家对公共卫生和基层医疗的加强，均需要进一步以各种形式认真宣传。同时要让百姓知晓降低费用是全社会的事情。在已取得实质性成绩的同时，政府仍然不断强化要解决“看病贵看病难”，不断强化要彻底去除“以药养医”，并以非常急躁的方式短期试点后急于推广，这对百姓的误导是：“医改仍然很不成功”，“医改的主要问题只在医院”，“看病还要进一步便宜才算成功”。

　　2、在医疗保险体制方面还需大量工作使之完善合理，也需要不断根据现存问题调整改进。

　　3、根据前面的分析，应认真探索多种并行的收费体制，适合项目收费就用项目，有条件按人头付费就按人头付费，能按病种甚至DRGs收费就一定按此收费。对预付费评估时，可用多种指标给予不同的权重，尽可能消减每一种方式的缺陷。

　　总之，这是一个长期探索的过程，需要相关方面耐心精细的测算，反复小范围试验，不能将缺乏科学评估的初步结果应用推广。

提案三：关于适当放宽病情稳定慢病患者门诊一次处方剂量限制的建议

　　【案由】

　　慢性病已成为当今人类健康的头号杀手。2008年的调查显示，我国居民慢性病患病率为199.9‰，按年龄别统计45-54岁的为259.5‰，55-64岁的为419.9‰，65岁以上的为645.4‰，慢性病患病率随年龄增长快速上升。而根据中国社会科学院发布的《中国老龄事业发展报告(2013)》，2013年老年人口数量突破2亿大关，在2025年之前，老年人口将每年增长100万人，慢性病老年人2013年突破1亿人大关。可以预见，未来十几年，我国慢性病老年人人数将快速增长。长期用药是老年性慢性复杂性疾病治疗维护的重要特点之一。

　　与老龄化相关的慢性疾病理应重点在基层综合解决，但目前虽然政府加大了投入，基层医疗的真正加强仍然需要时间。由于体制及人才缺乏的问题，目前这类疾病和患者仍然大量依赖三级医疗的服务。因此，在三级医疗中，对那些诊断明确、确需长期用药、病情稳定的案例放宽一次处方量限制，这将对于减少社会公共资源尤其是医疗资源的浪费，缓解看病难问题，在一定程度上改善医患关系具有重要意义。

　　【现状】

　　为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部于2006年11月27日发布《处方管理办法》，自2007年5月1日施行。《办法》第十九条规定“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”这就是所谓“急三慢七”原则。卫生部《处方管理办法》作为医保控制不合理用药费用增长的重要依据之一，这一原则也自然体现在各地的医保政策中。例如，北京市医保中心规定，医保定点医院为参保人员出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周量。但对于患10种特殊病的退休人员，开药量政策有所放宽：患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的退休患者，病情稳定需长期服用同一类药物的，门诊最多可开1个月的药量。对定点医院给参保人员的开药量作出明确规定，目的是控制不合理用药费用的过快增长。但随着疾病谱的变化和人口老龄化的加剧，这一规定愈加显示其不适宜性。

　　这一规定给医务人员和病人造成极大不便。据某大学附属医院心内科一位常年在一线工作的主任医师介绍，冠心病冠状动脉支架术后的患者，可以连续服用拜阿司匹林、波利维和立普妥一年而无需调整。以现行政策门诊一次最多能开一个月的药，该病人一年至少要拿药十二次。而且由于药品的包装规格，经常需要药剂科的工作人员把药品包装拆开分药以符合处方剂量。如果能把处方一次开药量放宽至6个月甚至1年，则该患者一年只需拿1-2次药，大大减少患者不必要的就医次数，提高患者的就医满意度。据进一步调研统计，此类病情稳定需长期服用某一类药物而无需调整的患者约占心内科所有患者的20%以上。除心血管疾病之外，其它慢性疾病也有大量类似的例证。因此，放宽一次处方量能大大减少医院不必要的门诊量，减轻医务人员的工作负担，同时方便病患及病患家庭，减少病患就医对社会公共资源（交通、医疗等）的占用，减少由患者频繁拿药导致的医患矛盾。

　　【建议】

　　因此，鉴于2006年《处方管理办法》在实施过程中的种种不适宜性，建议卫生部相关部门根据我国当前医疗领域的实际情况，借鉴国外相关的成功经验，适当放宽病情稳定的慢病患者门诊处方一次开药量的限制。

提案四：有关加强精神医学学科建设，强化精神卫生公益性服务的建议

【案由】

精神医学作为临床医学的一个分支，具有临床医学的所有特质：寻找精神疾病的病因，实施预防性干预；发展诊断技术，提高诊断水平；探索有效治疗手段，改善疾病预后。同时，精神医学又有其公益性。这是由精神疾病的两个特点所决定的：一是精神疾病大多起病于儿童、青少年，持续终身，或者迁延不愈，或者时有反复，需要长期的以基层社区为主的医疗服务和照护；二是精神疾病严重损害患者的精神功能，造成生活和社会功能的受损，使患者往往成为社会上的弱势群体。

《精神卫生法》在今年五月一日即将正式实施，这部法律的第五章“保障措施”的第七十一条规定“精神卫生工作人员的人格尊严、人身安全不受侵犯，精神卫生工作人员依法履行职责受法律保护。全社会应当尊重精神卫生工作人员”。然而却没有提到精神卫生工作人员的工作主体――精神卫生机构应该得到政府什么样的支持。希望相关部门结合《精神卫生法》的实施，尽快制定扶植、发展精神卫生机构的相关政策，真正落实立法的目的之一：发展精神卫生事业。

【现状】

与发达国家不同，我国的精神卫生服务机构的主力是精神专科医院。长期以来，在机构运行机制上既忽略了精神医学的医学特性，也忽略了精神卫生服务的公益特性，使得精神专科医院在很大程度上成为精神疾病患者的“收容机构”，精神卫生工作人员成为“看护”，造成精神医学学科发展水平低下，从业人员素质不高（全国只有40％不到的精神科医务人员是医学院校本科毕业），对患者开展的服务仅仅限于门诊和住院治疗，在发达国家已经成为精神服务内容主流的社区随访和康复被长期忽视。

由于国家长期投入不足，精神专科医院条件差，工作人员待遇低下，精神卫生服务的收费标准严重不合理，人力资源成本被大大低估，导致大部分精神专科医院在财政上入不敷出。根据卫生部规财司统计，2011年全国367个精神专科医院，共有职工69163人，全年医疗总收入为66.53亿，平均每个职工年均创收不到1万元，大概相当于综合医院的二十分之一。

而国家在近几年开展的社区重性精神病管理治疗项目，推动精神卫生服务进入社区，却由于不提供工作经费和对承担此项目的精神专科医院的补贴，在某种程度上又加大了精神专科医院的负担。有些地区尝试将精神专科医院划归为“公共卫生机构”，即等同于CDC或者妇幼保健机构，但是据了解，不少专科医院在定性为公共卫生机构后，虽然政府财政支持力度增加，但是“大锅饭”思想严重，往往出现业务人员不思进取，工作上推诿拖拉，学术水平下降，反而制约了精神卫生事业的发展。

【建议】

发展我国的精神卫生事业，在目前公立医院改革中一定要既兼顾精神科的临床医学特性，又要考虑到精神卫生服务的公益性。在我国现阶段基层医疗仍然严重缺乏高层次医务人员的情况下，应保护、激励、充分发挥好目前以专科医院为主的精神卫生医护队伍。

一、对现存的三级专科医院要既保留三级医院性质，又要对其承担的基层医疗性质的工作给出特殊公益投入。

1、由于精神病的防治康复主要依赖药物和医护人员的思想和体力劳动。因此在付费机制改革中，尤其要对医护劳动的定价给出特殊政策。在去除“以药养医”的改革中，在制定医疗服务价格时一定要充分地考虑到精神科特殊的人力成本因素，使得精神科医务人员的劳动价值能够得到合理的体现，从而调动广大医务人员的积极性。

2、避免将精神专科机构的临床服务与公共卫生服务硬性割裂。目前，一方面由于体制仍不健全及人才缺乏，基层精神卫生的工作仍然非常薄弱，另一方面，三级专科精神卫生医院同时已主动承担了很多应该在基层做的如预防及康复工作。为了使医院工作更加分工分类明确，可以仿效发达国家的做法，在精神卫生机构中同时设立“社区精神卫生科”或者类似科室，提供公益性的精神卫生服务，工作重点放在技术支持基层卫生人员开展以社区为基础的精神卫生工作，如居民健康教育、重点精神疾病筛查、重性精神病随访与康复等。同时一定要对医院承担的这类工作给予明确的公益补偿。

二、相比于发达国家在上个世纪最后十年开展的“脑的十年”和启动于2010年的“精神障碍的十年”庞大的精神医学研究计划，我国还应加大对精神医学特别是临床精神医学的研究投入。

提案五：关于单独设置医学专业学位博士研究生招生名额的建议

　　【案由】

　　专业学位是学位教育的重要类型，专业学位获得者应具备执业的专门技能。我国自20世纪80年代年开展专业学位研究生教育以来，经过多年的实践，目前已经进入快速发展时期，先后设置了39种的专业硕士和包括临床医学、口腔医学、兽医、教育和工程博士五类的专业学位博士研究生培养类型。目前我国每年招收的各类专业学位研究生约23.5万人（硕士23.3万人，博士0.19万人）。

　　医学作为我国早期开展专业学位研究生教育的学科之一，与行业需求密切相关，其职业指向性更为明确——培养具有一定的人文和社会科学及自然科学知识，了解并掌握本学科的专业知识和技能，具有从事临床/口腔医疗工作的高层次医生。

　　由于培养的人才目标与科学学位完全不同，但从上到下学位教育管理一直与研究生教育放在一起，尤其在上级下达的研究生名额分配上，也完全混为一体，在医学院校按需要加强专业学位培养之时，固定不变的研究生名额或挤占科学学位的名额，或不能达到专业学位的培养需求，影响高水平研究型大学的研究生教育体量。

　　【现状】

　　解放后我国临床医学教育采用的是欧洲模式，即高中毕业后用5年时间完成本科医学教育，然后靠毕业后的严格实践培训程序，完成临床医生在技能上的成长成熟。

　　20世纪80年代初，国家刚刚恢复了研究生教育，但医学研究生教育与学位制度尚不完善，研究生作为研究所人员与高校师资的主要来源，其培养均以科学研究作为主要培养目标及培养模式，没有相应的临床培训，因此不利于培养具有一定科研能力的高水平临床医生。结局是医学只有科学硕士、博士，临床医学专业只有学士学位。在国家政策导向下从1983年开始探索临床医学专业学位教育，部分学校进行了卓有成效的实践与探索，临床医学应用型研究生的培养模式日趋成熟。1998年，国务院学位委员会下发《关于开展临床医学专业学位试点的通知》，正式将临床医学科学学位研究生与专业学位研究生进行分轨培养。首批全国有23所以学院校开展了临床医学博士、硕士专业学位试点工作。培养要求：临床专业学位硕士毕业时要求能够独立处理本学科领域内的常见病，能对下级医师进行业务指导，达到卫生部颁发《住院医师规范化培训试行办法》中规定第一阶段培训结束时要求的临床工作水平；临床专业学位博士研究生毕业时熟练掌握本学科技能，能独立处理本学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导，达到卫生部颁发《住院医师规范化培训试行办法》中规定第二阶段培训结束时要求的临床工作水平。这与初期的医学研究生培养有了极大的区别。经过多年的实践，临床医学/口腔医学专业学位研究生的培养为社会输送了一大批高质量的临床/口腔医生。这一学位教育改革措施促使临床医学原有的毕业后教育更加严格和规范，提高了医生培养的质量，同时也解决了临床医学获得相应高学历学位的问题，是我国医学教育走出的一条成功的道路。

　　由于临床医学专业学位是以临床诊疗技能为主的严格训练，是医学生成为医生的必经之路，因此，专业学位研究生要在临床进行大量的临床实践工作以完成与住院医师同等要求的临床培训。其培养模式与培养内容与科学学位研究生完全不同。随着社会的不断发展和进步，医疗行业服务日趋规范，社会对接受规范化培训并考核合格的医疗卫生人才需求日益增加。专业学位研究生教育作为培养合格医生的途径之一，为社会提供了大量高水平、应用型医疗人才。然而，目前通过专业学位研究生培养的人数仍然很低，需要大力发展。教育部统计数据显示，2010年全国临床/口腔医学硕士专业学位获得者15,542人（含在职申请学位），博士专业学位获得者仅有2,173名（含在职申请学位）。这对于医学专业博士研究生教育的发展十分不利，也不能满足社会对高层次医疗人才、高水平医生的需求。

　　因此，有必要将临床医学专业学位在招生名额单列，根据需求及师资条件和临床资源发放招生名额。在研究型大学内，科学学位博士研究生培养对于大学的科学研究、学科发展以及人才培养发挥着重要的作用。在教授指导下的博士研究生在接受培训教育的同时，是完成科学研究工作的生力军。研究生教育促进了学科建设，对教学、科研的整体水平以及管理模式都提出了更高的要求。对于医学院校来说，科学学位研究生与专业学位研究生是并行在科研、医疗战线上的两支重要队伍，承担着不同的任务，缺一不可。

　　教育部目前对博士招生名额控制一直稳定在每年6.6万人左右，其中仅有临床/口腔医学、工程学、教育学、兽医学具有授予博士专业学位的资格，招生名额约为1500人。由于科学学位博士生对学校学科建设发展以及提高现行的评估指标的贡献明显大于专业学位博士研究生，如果博士总招生名额不变，且两个类型混编招生，高校对科学学位博士生的大量需求会造成进一步挤占专业学位博士的招生名额，并造成培养模式的混乱。因此也很必要两种学位分别下达名额，分类培养。

　　近年来，对于硕士招生，教育部要求专业学位与科学学位的比例为1:1。硕士研究生招生已经做到专业学位与科学学位分置，为博士研究生招生“分置”做了很好的探索。并且，由于目前仅存在5个学科授予博士专业学位，增加专业学位博士研究生名额并不会造成博士数量大幅度增加。

　　【建议】

　　1、分别设置医学专业学位博士研究生招生计划，在保留目前医学科学学位博士研究生招生计划的基础上，根据行业需求和培养能力，对医学专业博士研究生的招生数量另行下拨招生计划，两类招生名额分别招生，不可互转。招生名额应根据专业发展需求，逐年调整。

　　2、进一步规范医学专业学位博士研究生的培养模式和标准，加强监督，保证其临床能力的培训。

　　3、积极探索医学专业学位博士研究生的培养和专科医师培训的有机结合，建立具有中国有特色的高级临床/口腔医师的培养模式。

社情民意：把牢医改目标，长期稳步推动

　　【案由】

　　医疗费用不断上涨，快速上涨，不合理上涨是全球性的问题，是各国政府持续性进行医改的起因之一。不控制医疗费用，任何社会都将难以承受由此带来的巨大负担，严重影响社会发展。有学者研究揭示，我国的医疗费用在过去的20年里以年均16%的速度飞速增长，比GDP平均增长速度高出7个百分点。

　　面对这样一个令人担忧的数字，人们往往简单地归因于“医院乱收费”，这样的误解带有很强的普遍性，也难免影响我们医改的目标导向和宏观设计。

　　医疗费用持续增长是复杂因素造成的：

　　首先，医疗技术的飞速发展，在大大提高了医疗能力的同时，必然因技术发展的成本使医疗成本明显提高。高新技术发展包括仪器、设备、药物和材料等等，是过去一百年间人类科技进步最快的领域。新技术方法的发明前提是消耗了社会资源，例如在美国一个新药的产生一般要用十年，平均耗资十亿美元。医学科技的进步又确确实实改善和提高了人们诊断和治疗疾病的能力。使过去诊断不了的疾病能够早期、精确、快速被检测出来，并且更加体现无创无痛苦的过程；一些过去无法治疗的疾病，现在有了多种治疗手段、多种药物的选择；急、重、大病的抢救能力也大为提高。这些都是直接造福人类的进步，同时也是医疗费用增长的最直接的因素。在我国改革开放以来，因医务工作者的进取与努力，通过学习提高引进了大量的先进技术，目前几乎没有什么国际上先进医疗手段是我国没有的。应该承认，新设备技术方法被高效地用在服务百姓上，使中国的患者受益了。相比于30年前的医疗诊治水平的巨大提高，高新技术带来的医疗费用提高也是必然的。

　　第二是民众健康需求的提高。尤其改革开放后，人民生活水平提高了，自然更关注自己的健康。过去能忍的“小病”现在要去医院；过去从不体检的会常常做体检；过去自己买药吃，现在要去医院，还要去大医院；过去看一个医生能解决，现在要多家医院多方了解病情才放心；过去吃药没选项，现在一定要吃进口药、新药……虽然在我国医疗服务仍然不平衡不均等，但医疗消费整体提高也是必然。

　　第三，关于过度医疗的问题。目前过度诊断和治疗确实存在，但这一现象也并不简单。主要仍然是体制性的问题。医院在第一轮医改中，从“计划”走向“自我生存”，“趋利性”是必然的潜在的问题，尤其在我们当时没有健全的医保体制和政府、医院、医保共同探索出的最合理的收付费模式之时。 “药品加成”及高新技术、仪器、设备的使用受到政策性的鼓励，住院治疗也存在政策性鼓励等等，因此很易产生过度诊断和治疗，均不利于抑制医疗费用上涨。因此，认真研究、探讨合理的收付费体制是医疗改革的内核。但这项改革的难度在于给医疗服务定价的困难，目前并不存在一种既能保护医护人员积极性又不造成趋利性并保证质量的单一定价及付费方式。这是全球性的难题，所以需要结合中国国情认真研究，要下大功夫，要有耐心，不能急功近利，没有捷径。另外，当前医疗体制中处理事故的规定及医患的不信任程度也促使医生采用“过度”方式进行自我保护。

　　第四个原因是我国高新技术引进过程中设备、器材、材料、药品的中间环节造成的额外的高成本。引进成本的提高最终必然转化成医疗费用的提高。

　　第五是更宏观的影响因素——疾病预防的重视度和有效性以及“慢病”康复的硬件软件措施。在医学及生命科学认识提高和高新技术发展的今天，人们更加认识到生命的复杂性和医学的局限性，认识到预防的重要性。人类疾病的80%属于可预防的与生活习惯相关的慢性复杂性疾病，这类疾病往往也不是靠高科技能解决的，而是要在社区，在基层从预防开始，到长期的监控、康复。而我国，疾病预防的意识及措施仍不强，老龄人口迅速增加，基层医疗尚不发达，使这类疾病的发病率居高不下甚至继续增加，使这类病人仍然大量依赖三级医疗，这是对医疗资源极大的浪费。因此，如果不大力加强预防和基层医疗，我国医疗费用继续快速增长是不可避免的。另外，这类疾病到了终末期，尤其是终末的治疗，既无法挽救生命，又是占用最大医疗资源的过程。以美国为例，大约10-12%的卫生总预算（overall health budget）和27%的Medicare（老年医疗保险）预算被用于终末期病人治疗照顾。死亡者生命最后一年的卫生费用占65岁以上老年人卫生费用的27%至30%。对于终末期病人，同样实施了临终关怀在医院死亡者是在家死亡者的费用的9.5倍。目前在我国，因为相应的基层护理机构的不足和专业家庭护理人员的极度缺乏，终末期的病人或被医院拒绝而悲惨地在家中去世，或长期占用三级医疗资源造成不必要的浪费。因此，一个社会防病的力度，及基层医疗的完善、成熟度也间接地但根本地影响医疗费用。

　　综上所述，抑制医疗费用上涨是系统工程，要综合考虑，全面推进，长期坚持。如果医改的目的是以更公平均等的方式促进民众健康和治病救人，是抑制医疗费用不合理上涨两大目标的话，政府在医保体制建立和促进基层医疗上已经在公平性上做出了卓有成效的努力，我国城乡基本医疗保障制度覆盖人数已超过12.8亿人，虽然保障的程度和水平有不同，但是最大的成就在于每一个人群都有覆盖，这是史无前例的。这样一个全民覆盖的保障体系一方面释放了低收入者和农民的消费需求，另一方面也已经体现了政府主导下的医疗公益性。相对第一个目标而言，第二个问题涉及更多的内容，没有一项可以一蹴而就，也受整个经济社会发展、社会成熟度、人们的思想理念的影响和牵制，改革需要长期进行深入细致的探索。

　　【建议】

　　坚持改革的目的是促进公平公正性的健康促进与医疗和降低不合理医疗费用上涨，而不是简单的“解决看病贵看病难”和“让医院回归公益性”这样不全面、不准确的目标。

　　1、加强对成绩的宣传。对于医保体系的成功建立以及国家对公共卫生和基层医疗的加强，一方面仍然需要继续完善健全，仍有很多工作要做，另一方面，要对百姓用通俗易懂的方式宣传。国家的这一大政方针，好在哪里，不易在哪里，需要哪些政策和民众的配合，还存在哪些问题和需要调整的地方，要以各种形式加强解读宣传。淡化“看病贵看病难”和 “让医院回归公益性”这类的口号，以免使百姓产生：“医改仍然很不成功”、“医改的主要问题只在医院”、“看病还要更便宜才算成功”这样的误解。

　　2、医疗改革分类推进，先做能做的事，看得清的事，容易做的事，有条件做的事；做一件就将一件事做好，对一时看不清，没有现成经验的并因为多因素牵扯而一时无法解决的，宁愿小范围试点，持续探索，不能急躁，避免急功近利，避免小样本的不客观评价，甚至用少数百姓满意的效果取代科学客观的评估。不能对不确定、不清晰的改革操之过急，这种做法往往是产生新的问题、新的不合理、新的无序的一个根源。目前有些地方医院改革措施简单地将原来的粗放式政策转换成另一种粗放式的政策，在小范围试点后又急于推广，这样的做法容易在医务人员中进一步造成理念上的混乱，对民众认识产生进一步误导，造成政策的震动震荡，进而影响医疗质量。

　　3、大力开展和推动全民健康和疾病预防的工作，利用各种宣传工具对民众开展健康教育，还要有各种保证措施，如改革学生的体育锻炼方式；恢复职工工间操；鼓励民间资本投入社区护理及临终关怀机构；大力加强各层护理人才的培养，并在用人机制上给予鼓励性保障政策。

（统战部供稿）

编辑：玉洁