编者按

2020年8月，北大医学第五批医疗人才“组团式”援藏专家圆满完成为期一年的任务，返回北京。

何时可见真本色？最是高原风雪处。从北京到雪域高原，在那片离天空最近的土地上，来自北大医院、人民医院、北医三院的21名援藏队员们，立足本职岗位、脚踏实地、恪尽职守，以“缺氧不缺精神，艰苦不能降标准”的援藏精神坚守奉献。

春耘力尽施，秋收榴满枝。援藏队员们在雪域高原留下足迹，也留下永恒的回忆。他们用丰富的临床经验，通过修订科室规章制度、诊疗流程，制定科室发展规划，强化重点业务能力建设，落实“师带徒”培训管理等方式，为西藏自治区人民医院学科建设添砖加瓦；用精湛的业务知识细化科研规划，建立科研数据库，指导撰写论著，有效推动了西藏自治区人民医院在医、教、研、管各方面迈上新台阶。

惊心动魄 海拔四千米的“子宫保卫战”

2019年12月中旬的一天，北京大学人民医院组团式援藏医疗队专家、西藏自治区人民医院产科周敬伟医生如往常一样开启一天的忙碌。

一个熟悉的年轻脸庞出现在眼前。“卓玛！”周敬伟惊喜万分。

“周医生，我是来感谢您的！我恢复得特别好！感谢北京来的‘安吉拉’（藏语‘医生’），神永远保佑你们！”

藏族女孩卓玛以藏族最尊贵的礼节，向周敬伟献上了洁白的哈达，并送上锦旗。

然而就在两周前，同样的年轻面庞，却笼罩着死亡的阴影，那场惊心动魄的抢救，仍历历在目——

■ 与死神的博弈拉开序幕

时间推回到2019年12月5日，周四，阳光明媚的一天。

中午十二点，援藏专家周敬伟带领自治区人民医院妇产科医师刚刚完成大查房，在走廊上遇见了一群步履匆匆、神态焦急的身影。其中有一位身穿外院白大衣的男医生看见周敬伟急忙说道：“医生，我们是外院的，这个病人DIC（弥散性血管内凝血）了！快想想办法啊！”

周敬伟迅速了解病情。病人叫卓玛，23岁，初产妇，怀孕26周多，14小时前突发腹痛，初步检查发现已经是胎死宫内，病人出现板状腹。

作为产科专业医师，周敬伟立刻判断，病人是胎盘早剥导致的胎死宫内，目前已经出现严重的DIC。

让产科大夫闻之色变的DIC，是弥散性血管内凝血，这名孕妇因胎死宫内胎盘坏死产生外源性的凝血因子，进入母体血管中，启动凝血程序使抗凝血物质大量消耗，可能继发难治性的大出血，严重DIC病人的子宫出血会像泄洪一样，无法止住，危及生命。

周敬伟立即指挥各级医师分头联系麻醉科、输血科、ICU、检验科、医务处等相关科室，启动院内危重孕产妇抢救流程。

时间就是生命，一场与死神的博弈就此拉开序幕。

■ 只要有一丝希望，决不轻言放弃

周敬伟第一时间进入麻醉科，一边更换手术衣一边和麻醉医师交流患者情况，中心静脉通路迅速建立。卓玛此时的心率已经达到140次/分，血压85/49mmHg，出现大量失血表现。

“当务之急必须尽快把胎儿取出，然后尽可能止血，尽快纠正凝血功能。如果凝血能及时纠正，我们一切就都还有希望。”周敬伟跟产科副主任米玛沟通患者病情。

米玛非常同意，但是面露难色地说：“周老师，按照以往的经验，这样的凝血状况，能保住产妇的生命就已经非常不容易了，子宫想要保留可能很难了。”

周敬伟心中当然也知道保留子宫的难处，但是对于23岁的初产妇来说，没了子宫，这辈子都失去了生育下一代的可能。

只要有一丝希望，就决不能轻易放弃！

手术室里人来人往，紧张地忙碌着，所有人的心都紧绷着，都在心底盼望奇迹能够降临。

■ 在场医生倒吸一口冷气

手术开始了，周敬伟果断地行子宫下段剖宫产术。打开腹腔后，发现患者子宫宫体三分之二以上部位呈深紫蓝色，胎盘卒中严重。虽然和预料的一样严重，但还是让在场的医生倒吸一口冷气。

周敬伟切开子宫迅速取出死胎，但患者子宫收缩严重欠佳，出血根本止不住。“必须想尽办法减少出血，给输入各种血制品改善DIC赢得时间！”周敬伟使用各种宫缩剂，用止血带阻断子宫动脉，大纱垫填塞宫腔，紧紧抱紧子宫加压，暂时控制出血。

凝血酶原复合物输注完毕！纤维蛋白原输注完毕！第一袋血浆输注完毕！第二袋血浆输注完毕！第三袋血浆输注完毕！……

时间一分一秒地过去，周敬伟双手依然紧紧地抱着子宫加压。

由于手术时间长以及紧急抢救时的应激反应，加上高原缺氧，周敬伟这时已经气喘连连，说话断断续续。米玛劝道：“周老师，要不然您下台吸氧休息一会！”“没事，再坚持一会，马上就看到希望了！”周敬伟执着地等待患者凝血恢复的一刻。

■ 一定要保留当母亲的权利

当第五袋血浆输注完毕后，周敬伟欣喜地发现，虽然子宫收缩仍然很差，但是在切口周围看到了一点点的凝血块。她果断行子宫动脉上行支结扎，结扎动脉后，子宫收缩仍欠佳，像布口袋一样软塌塌没弹性。

这样的子宫是切还是留？“为了让卓玛不丧失当母亲的权利，即使有一线希望也要保留！”打定主意，周敬伟行子宫背带式缝合，用热盐水纱布敷于子宫表面。

2个多小时过去了，周敬伟不断用温盐水纱布湿敷子宫，肌注及点滴缩宫素，输血浆和红细胞悬液。经过长时间的手术，周敬伟出现了高原反应，喘得越来越厉害，只好戴上鼻导管吸氧继续手术。虽然自己也很难受，但她所有的注意力始终在病人身上，不断观察患者子宫收缩及颜色情况。

终于，病人的子宫颜色由之前的深紫蓝色不断变浅逐渐转向红色，子宫收缩逐渐加强，同时出血可见凝血块。周敬伟终于松了一口气，露出欣慰的笑容。

米玛由衷地说：“周老师，这么严重的DIC，还能保留子宫的，这是第一例！我替家属感谢您！”

■ 手术台下依然如履薄冰

经过手术室里5个多小时的抢救，在生死线上徘徊的病人终于被拉了回来。患者虽然保住了生命，保留了子宫，但接下来的24小时至关重要。

是否会发生严重的产后出血？是否需要再次进手术室切除子宫？是否会发生严重的产褥期感染？一切都是未知。

周敬伟顾不上身体的劳累，与患者家属介绍抢救情况并交待病情。患者的丈夫，堂堂七尺男儿忍不住潸然泪下，他握着医生的手不停地说：“安吉拉，谢谢你救我的爱人！你们一定要救救她……”

周敬伟回到休息室，却没有停下来休息片刻，她拿起手机，把病人的情况和化验单发给了她的大后方——北京大学人民医院妇产科，与医院产科主任张晓红共同探讨抢救方案、后续病人可能遇到的问题以及对策。

ICU主任深知这个病人的危重程度，对周敬伟说：“如果不是遇上你，这个病人估计命都没了！”周敬伟笑笑说：“是咱们这个团队的努力救了她，一个人哪有这么大本事？”

等忙碌完这一切，天已经黑了。此时的卓玛，凝血功能基本纠正，腹腔引流液颜色呈浆液性且引流不多。周敬伟反复交待值班医生注意事项：“但凡有问题随时打电话叫我，我随时赶来！”

■ 这一刻是医生的“高光时刻”

卓玛在ICU住院观察两天，恢复得非常顺利，转入普通病房。快乐淳朴的笑容重新回到这个年轻姑娘的脸上，卓玛拉着周敬伟感激地说：“安吉拉，如果不是遇到你，我这辈子就完了！”

卓玛恢复得比想象中还要好，没有感染、没有并发症，如期出院。出院几天后，卓玛带着哈达和锦旗来感谢她的救命恩人。

周敬伟也发自内心地开心，这一刻是医生的“高光时刻”。而这“高光时刻”，是医生、患者和家属彼此信任携手努力获得的。周敬伟很快又投入新一轮护佑生命的紧张工作中。

02会诊时，22岁藏族女孩已双目失明

2019年9月30日，距离祖国母亲70华诞还有一天的时间，西藏自治区人民医院也沉浸在一片欢庆的气氛中。临床工作依然在紧张有序地进行，上午查完风湿免疫科的全部病人后，“组团式”援藏专家、北医三院风湿免疫科主治医师张警丰突然接到眼科的电话，有位患者病情较重，需要会诊。于是她立即赶到眼科病房。

这是一位22岁的藏族女性，刚刚大学毕业，去年12月因左眼视力下降、眼球活动受限伴持续性头痛曾到西藏自治区人民医院眼科就诊，当时头颅核磁检查提示左侧眶尖病变。之后这些症状逐渐加重至左眼失明，眼球固定。

2019年4月，患者就诊于内地医院眼科，考虑为“左眼炎性假瘤”，行手术切除治疗。术后病理提示结缔组织大量淋巴浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞绝对值及比值均明显升高，给予相应药物治疗。患者左眼仍无光感，眼球固定，眼睑下垂，头痛持续不缓解。2019年8月，因服药后自觉病情没有改善，患者自行停药......

5天前，患者突发右眼视物不见，伴头痛加重，于是来到西藏自治区人民医院眼科急诊。经过检查，发现右眼及左眼视力均无光感，眼球中度塌陷、固定，查头颅核磁提示双侧眶尖，鞍区，左侧颞叶、额叶及相邻脑膜可见异常信号影。患者入院后随即出现尿量明显增多，达7000-8000ml/日，经内分泌科会诊，诊断患有尿崩症，予以对症治疗。

患者病情进展迅速，9月30日会诊时已是双目失明状态，且合并颅内多发受累，伴尿崩症。患者既往病理提示淋巴浆细胞浸润，IgG4阳性细胞比值及绝对值均明显升高，未见肿瘤性病变，应用激素及免疫抑制剂期间症状虽无明显改善但未出现明显进展，停药后迅速进展。

结合患者病史、影像结果以及治疗反应情况，张警丰当时考虑IgG4相关性疾病（一种慢性、进行性炎症伴纤维化的疾病，可累及多个脏器）颅内病变可能性最大。但因患者没有规律监测病情，影像学检查结果的变化情况不详，无法取得原始病理组织切片，且临床症状进展非常迅速，如果能再次取得病理标本做进一步除外淋巴瘤诊断是非常重要的。患者当时情况已经极其危重，不具备再次手术取活检的条件，家属正在犹豫是否带患者赴内地就诊......

考虑到患者病情进展过快，右眼在短短5天内已无光感，头痛，尿崩，在这种情况下转院，极有可能在路途或就诊过程中出现意外......经过与家属反复沟通后，将患者收入风湿免疫科进行治疗。

在与北医三院神经内科援藏专家刘小璇副主任医师充分沟通交流后，当天即开始给予患者大剂量激素冲击治疗，后继续予环磷酰胺静脉应用。

在治疗下，患者右眼视力逐渐改善，10月5日即可看到近距离的大号字体，头痛症状明显改善。11月再次入院复查时，头痛完全好转，右眼裸眼视力0.3，矫正视力1.0，患者无不适主诉，电解质、尿量、头颅核磁等检查正常。

这是西藏自治区诊治的第一例IgG4相关性疾病患者，也是第一例IgG4相关性疾病颅内病变患者。患者病情复杂，进展迅速，即便是在医疗条件相对发达的北京也是诊治较为困难的疑难危重病例，诊治过程如果延误几天极有可能出现双目失明甚至死亡的严重后果。经过北大医学援藏专家的共同努力，及时给予治疗，挽救了患者的生命，也给予了患者光明，大大地改善了患者的生活质量。

03速决断，急腹症患者脱离危险

2019年8月15日，一位前来西藏讲学的上海专家被紧急送到西藏自治区人民医院急诊科，患者手捂腹部，满头大汗，呻吟连连，满脸痛苦。虽然腹部B超检查后，并没有看到明显异常，但患者腹痛越来越重，难以忍受。凭借多年丰富的临床经验，北大医院第五批“组团式”援藏医疗队队长、临时党支部书记，普通外科副主任医师姜勇判断，这不是简单的胃肠炎，很有可能是病程进展凶险的外科急腹症，他立即安排急诊CT检查。很快CT结果出来了，果然不出所料：小肠内疝，小肠坏死可能。

小肠内疝就像是套在脖子上的绞索，时间越长，肠管缺血就越严重，坏死的肠管就会越多，这种情况下，需要争分夺秒紧急手术，挽救尽可能多的嵌顿缺血小肠。

这种急腹症病情发展非常迅速，如果时间耽误，肠管坏死穿孔会导致弥漫性腹膜炎，进而引发感染中毒性休克败血症，随时会有生命危险。即刻手术治疗是最好办法。

虽然此刻的姜勇还处在高原缺氧适应期，但挽救生命是医生的天职，没有时间给姜勇思考，立即手术，亲自上台。姜勇回忆说：“我清楚地记得，在打开腹膜的一瞬间，血性腹水一下就涌出腹腔外，我知道这是一个不好的信号，很有可能肠管绞窄坏死。果然术中，我发现了大约1m左右的小肠被腹腔粘连带死死地卡住了，其中有30cm的小肠黑紫黑紫的，已经缺血坏死。如果粘连带压迫再持续存在几个小时，后果真的不堪设想。”

粘连的部位要马上切断、被卡压的小肠要尽快释放、坏死肠管要立即切除，这每一步都需要精准而快速。依靠常年积累的手术技术，姜勇的操刀有条不紊。很快，处在缺血状态的小肠就恢复了生机，颜色变得红润，坏死的肠管也被精准切除，顺利吻合。患者得救了！

从起病之初到手术圆满完成，短短几个小时但足够惊心动魄，正是姜勇多年来的专业积累，才有此刻的当机立断。

04患者大出血，血库血源却不足，敢不敢手术？

多年的临床工作，让第五批“组团式”援藏医疗队成员、北大医院胸外科副主任医师张诗杰养成了精益求精、坚韧不拔的工作作风，援藏期间，他不抛弃任何一位患者、不放弃任何有效的救治措施，多次参与抢救，不断挑战极限，创造了生命的奇迹。

一例严重胸外伤的抢救至今还让张诗杰记忆犹新，生死一线间的危急时刻，争分夺秒的抢救惊心动魄。

2020年3月的一天，一位外院转来的藏族大爷严重车祸伤9小时，胸腔大量活动性出血，已处于休克状态，手术是唯一的希望。但该患者有明显的肺动脉高压，心脏扩大明显，这种情况进行全麻开胸手术风险极高。还有一个大问题，西藏血源紧张，血库没有血！这种情况敢不敢手术？一旦术中或术后患者死亡怎么办？但是以患者的情况，不做手术肯定撑不过2小时，要眼睁睁地看着患者死亡吗？

张诗杰经过慎重思考和权衡，与家属进行了充分的沟通，开诚布公地让家属充分了解病情。家属看到患者的情况，也了解了本地医疗条件的局限，下决心闯一下，接受手术。

手术过程异常艰难，患者的循环一度极不稳定，自体血液回收机输入自体血5000ml，随着血液涌出。张诗杰冷静下来，稳住心神，加快动作，探查胸腔，找到出血位置，稳稳地止血。

4小时后手术完成，患者安全地出了手术间，抢救成功了！此后，在胸外科、麻醉科、监护室的共同努力下，患者经过50天的治疗，控制了术后肺部感染和心衰等情况，康复出院。

这样的抢救还有几次，回想起当时的凶险，张诗杰感慨，自己冒险一试时，是身为医者的职责和担当赋予了他勇气和希望，他从不后悔。他一次次冒着风险，挑战高难度手术，承受缺氧低气压下超长时间手术对身体和意志的考验。

张诗杰接诊过很多局部晚期食管癌患者，有些肿瘤组织范围大，有些肿瘤侵犯了动脉和气管，还有的病例本身有多种基础病，往往手术时间在5小时以上，有些甚至超过10小时。然而，只要张诗杰评估后有手术希望，他都克服困难、挑战极限、尽力救治。每当看到患者病痛解除，顺利出院时，张诗杰就觉得，一切的努力都是值得的。

援藏以来，张诗杰在病房的同一个角度拍下了布达拉宫四季的变化，近百张照片真实记录了他的工作轨迹，见证着他在自治区人民医院的无悔付出。

回望这一年的时光，“缺氧不缺精神，艰苦不怕吃苦”，顺利完成了援藏任务，把规范的诊疗理念留在了藏区，把腔镜技术传授给了当地医生，带出了一支精干能干的团队，张诗杰倍感自豪。

（来源/《北医》报第874期    素材由第五批医疗人才“组团式”援藏专家提供   整理/宣传部 韩娜）