按照中央医改实施的时间表，医改近三年重点任务将在今年基本完成，并为下一步深化改革奠定基础。

　　国家医改方案已经公布实施了两年多，各项医改试点工作也已开展有些时日。现在最让人关心的是这些试点取得了怎样的成效，并能为医改的进一步展开提供怎样的借鉴。

　　从中央今年在医改方面的工作安排上看，我国将基本实现全民医保，基本药物制度也将实现在基层全面覆盖。从根本上缓解“看病难、看病贵”的问题，公立医院改革仍然是重点和难点。然而让人有些疑虑的是，卫生部至今没有公布16个试点城市的公立医院改革方案。

        身为公立医院改革评估小组负责人，吴明正在为评价这16个试点城市的改革开展基线调查，他说“公立医院是不是把目前的问题都改掉了”是总体的评估原则。

　　体制改革3年不可能见效

　　公立医院改革“足算”仅有1年半

　　《21世纪》：2011年，是3年医改“收官”之年。你怎么分析医改几项基本内容的推进状况？哪些难点还没有破局？

　　吴明：城镇居民医保和新农合改革的进展比较突出，效果也比较明显。主要的原因是政府的投入力度加大，保障水平明显提高。基本公共卫生逐步均等化是医改中的一个亮点。

　　但现在各地工作进展不同，差距还是比较明显的。这不仅仅是地方财力差距的问题，地方政府的管理水平、服务提供能力等都存在着差距，影响着“均等化”目标的实现。如何建立有效的绩效考核和监督机制是当前需要解决的关键问题。

　　基本药物制度方面，推进速度比较快。但在实施过程中也面临着挑战。一是社区卫生服务中心和乡镇卫生院可提供的药物品种减少，这对老百姓就医选择有一定影响。本来在基层卫生机构应用的药物已有五百多种，但现在只有两三百种了，老百姓的部分需求得不到满足。再一个是基层卫生机构的补偿问题。基本药物零差价销售以后，一些地区的政府补偿没有到位，对基层卫生机构的经济收益影响较大。

　　公立医院改革，现在各试点地区的进展不同，改革的重点和方法也有所不同。还有很多需要研究的问题。

　　《21世纪》：但国家的医改方案中设计了医改三年的时间表，公立医院改革能在预计的时间中取得怎样的成效？

　　吴明：这个时间表并不意味着三年就会发生“天翻地覆”的变化，指着三年就有很大变化那是不太现实的。中央去年2月份出台公立医院改革试点指导意见后，各试点城市要制定相应的改革实施方案，需要进行调查、研究和相关部门之间的充分沟通和协调，还需要改革的宣传和动员等，这都需要一定的时间。算下来，这三年中真正实施公立医院改革的时间也就是1年多。

　　医院内部管理改革相对容易一些，但体制、机制方面的改革难度较大。因为公立医院改革不只是卫生部门，公立医院改革是一个系统工程，尤其是体制、机制方面的改革，不可能三年就能够见到明显成效。

　　“管办分开”路径仍存争议

　　政府行政上“超强”控制，产权上“超弱”控制。

　　《21世纪》：在公立医院体制改革中，有观点认为管办分开是改革的关键环节。你怎么看？

　　吴明：管办分开就是政府举办医院和监管医院的职能分开。但到底最终由哪个政府部门履行政府举办公立医院的职能目前还存在争论，在实践中也有不同的做法。一些地方设立了专门的管理机构来履行政府举办公立医院的职能，有的在国有资产管理局下，有的在卫生局下，有的独立于各个政府职能部门。

　　从理论上讲，政府部门不能既当裁判员又当运动员，所以强调要管办分开。我认为管办分开首先是“管”与“办”在职能上的分开，即有专门的管理机构履行政府举办公立医院的职能。但“办”的职能由哪个政府职能部门来履行，需要考虑中国的国情。

　　在我国缺乏在不同政府部门之间有效沟通、协调及合作的机制，此外，只“治事”、管不了人（院长），监管效果会大打折扣，这也是中国的现实。如果管、办职能分属不同政府部门是否会出现新的部门间扯皮、协调困难、政府管理力量内耗的问题。

　　《21世纪》：公立医院改革涉及一系列改革，包括管理体制、补偿机制、运行机制。现在看来，管理体制改革阻力较大，地方更倾向从运行机制入手（如医院提高效率、临床路径管理、财务风险控制等）。如果管理体制依旧，只从这些方面零敲碎打的改，是否意味着公立医院改革是长期命题？

　　吴明：公立医院改革根本上讲上还是在管理体制和治理机制方面的改革，它直接影响到医院的补偿机制和运行机制等其他方面的改革。如果根本上的问题没有解决，政府责任不到位，补偿机制和运行机制改革也都会受到影响。

　　管理体制改革主要是要理顺政府和医院的关系、政府之间的关系。现在的问题是所有者缺位。首先需要明确政府和医院管理者之间的责任和权力。除了对公立医院进行监管外，政府作为公立医院的“所有者”，应该参与公立医院的重大发展决策。但目前政府职能没有到位，很大程度上放弃了“所有者”的权力，对于医院发展、资源配置和利润使用等重大决策以及资产监管等方面基本处于“放任”状态，但却在不同程度上干预医院具体的经营管理。也就是说，政府对公立医院在行政上是“超强”控制，而在产权上是“超弱”控制。

　　评价公立医院改革两大指标

　　是否解决了过度医疗和选择性提供服务

　　《21世纪》：医改方案已经出台两年多了，这些问题的改革上还没有取得进展吗？是医改方案没有写清楚？还是地方改革动力不足？

　　吴明：公立医院改革是试点，涉及的城市和医院不多，而社会对此项改革的预期又较高，再加上在一些试点地区改革涉及的范围比较小，有的进展不如预期的大，所以可能会有改革进展不大的感觉。

　　之所以试点，是因为影响因素多而复杂，涉及各个政府相关部门之间的协调和各方的关系和利益。公立医院改革没有现成的经验可以照搬，也没有成熟的模式可以模仿，因而可能一些改革的模式、路径和方法不是很清楚。

　　《21世纪》：国家正在组织力量对新医改效果进行评估，对于公立医院改革，如何制定评估指标？

　　吴明：评价这些试点城市医改的指标很多，有定性的、有定量的，关键是如何应用。评价公立医院改革一个重要的判断依据就是公立医院是不是把目前的问题都改掉了，包括有选择的提供服务，即在考虑经济利益的前提下尽可能少提供甚至不提供某些类型的服务，如儿科、精神病、传染病等，还有对患者的选择；再一个就是过度提供服务，这很难用定量指标来测量；还有就是倾向于少承担社会责任。

（来源：21世纪经济报道）

编辑：玉洁