突破瓶颈 

　　北京大学第三医院正在掀起一场效率革命，其核心就是通过采用新技术和优化诊疗流程，缩短患者平均住院日。

　　骨科患者李大爷就切身感受到了这种效率。在接受关节置换手术前，他以为这下怎么也得在医院躺半个多月，没想到，术后第二天就能进行功能锻炼，第七天就可以走着回家了。　

　　在该院眼科中心，已经退休的张玉梅姐妹俩正在等待做白内障手术的父亲。90岁的父亲被送进日间手术室，此前姐妹俩从未听说过日间手术，这次才知道，原来在该院做白内障手术，当天手术，观察2个小时~4个小时，没有什么问题，当天就能出院。张玉梅感慨道，日间手术不仅省去了住院陪护的麻烦，还能节省不少医疗费用呢。

　　有专家戏称，别看平均住院日现在成了香饽饽，10年前，它还是个“人嫌狗烦”的指标。一要求缩短平均住院日，不少院长就面露难色，有的甚至直言，缩短平均住院日已经进入瓶颈期，很难再有所突破。

　　北医三院的平均住院日却一直呈明显下行趋势。2000年，该院的平均住院日是15.31天，2006年降至10.43天，比卫生部部属医疗机构均值低2.37天。他们没有止步不前，而是进一步挖掘潜力，优化流程，2008年降至8.78天，今年上半年又降至8.24天。经过近10年的稳步推进，该院的平均住院日之短已经在国内医疗界处于领先位置。

　　都说医院运行管理有十八般武艺，为什么近10年来，北医三院紧紧抓住平均住院日这个指标呢？该院分管医疗的副院长刘晓光说，这也是被“逼”出来的。医院门诊量连续10多年位居北京市各大医院之首，可是该院家底薄，占地面积少，建筑又很破旧，大量病人住不进院苦苦等候。如何在有限的空间里“腾挪转移”，为更多患者提供医疗服务？必须提高医疗服务效率，把有限的资源用在刀刃上。该院院长陈仲强感慨地说，缩短平均住院日这个抓手“效果奇好”，不仅医疗服务效率大幅提高，也推动了学科发展。

　　靠技术进步做加法 

　　陈仲强说，平均住院日是衡量医院管理水平的一个重要综合性指标，可谓牵一发而动全身。没有整体管理水平的提升，住院日是降不下来的。该院的做法首先是应用新技术，让平均住院日“瘦身”瘦得有科技含量。

　　就拿李大爷来说，术前，麻醉大夫在他股神经旁安装了一个容量为300毫升的麻醉泵，术后以5毫升/小时的速度持续给药，有效缓解了术后疼痛。李大爷术后第二天就能进行功能锻炼，康复效果远远好于未进行股神经置管的患者，住院时间也大大缩短。

　　在普外科，32名医生中有17名熟练掌握腔镜技术。一位75岁的肝癌患者，经腹腔镜手术后4天就出院了。胆囊结石手术应用腔镜技术后，平均住院日从6.1天下降到3.1天，住院费用也从10700元下降到7500元。已有60%的结肠癌手术使用腔镜技术，平均住院日从19天下降到14天，并发症从30%下降到不到10%。 

      
　　骨科主任刘忠军说，上世纪90年代，骨科平均住院日是26天。因为脊柱外科病人多，大家认为是正常的。现在已经缩短到10天左右。颈椎手术是骨科常见手术，上世纪80年代，病人术后得躺3周，肯定“压床”。90年代后期，由于运用了内固定技术，病人躺一天就可以下床，自然加速了床位周转。骨科医生田耘说，十几年前他刚来医院那会儿，一天大概也就一台手术，现在每天四五台手术，很多外地来进修的医生都适应不了这种工作强度。

　　在陈仲强的管理理念中，学科发展远胜于规模扩张。在学科发展投入上，该院从来都不吝投入。自2005年开始，该院每年投入1000万元支持新技术的开发和应用，促进学科关注疑难重症和目前临床的领先技术。他如数家珍：骨科近年完成了上颈椎肿瘤手术、严重后凸畸形的矫正手术，泌尿科广泛开展腹腔镜手术等，不仅提高了医院的诊疗水平和效率，也提升了学科的竞争力。

　　对于学科的可持续发展而言，更为重要的是人才梯队建设。田耘说，医院没有技术垄断，对年轻人束缚少，高年资主治医师可以独立完成常规的脊柱手术。年轻医生成长得快，感觉特别“有奔头”。三院是一群人干活，而不是一两个人干活，不仅效率高，科室发展后劲也很足。2004年全年骨科完成脊柱手术1457例，而2008年则增长至2604例。

　　优化流程做减法

　　要缩短平均住院日，就得先锁定拖后腿的“元凶”。经过“侦察”，医院发现等待检查报告结果和等待手术是拖平均住院日后腿的两大“元凶”。缩短平均住院日需要挤掉无效等待时间，而不是治疗时间。

　　于是，放射科和检验科开始了加速运转，向患者敞开大门。放射科利用中午和夜班时间，在临床科室和辅助科室间建立联动机制，使当日住院患者可以在24小时内完成所有常规检查。磁共振（MRI）检查以前72小时出报告，现在24小时就能出，普通X线片2小时就可以出结果。

　　检验科2005年以前需要三四天出结果的项目，现在当天就可完成报告。检验科还实行了危急值班电话报告制度，第一时间告知临床医生患者的危急检测结果，便于及时干预或调整治疗方案。有一次，一位心肌梗死患者例行血常规复查时，意外发现血小板突然降至很低的水平。检验科马上排除了标本等可能导致血小板假性降低的因素，并在显微镜下确认了血小板几乎见不到，马上电话告知患者所在病房。主管医师感到非常意外，因为患者并没有出血倾向。检验科医师建议临床医生马上抽血复查血常规，并检测凝血和血小板功能。结果仍旧显示血小板计数极低，并且血小板功能检测显示没有血小板聚集。临床医生经过讨论，怀疑可能是正使用的一种药物导致了血小板的迅速降低，立即给患者输注血小板。患者最终有惊无险，平安出院。

　　麻醉科主任郭向阳教授告诉记者，医院要建立高速运转模式，麻醉科、手术室、检验科等要通力合作，哪个环节都不能“掉链子”。

　　郭向阳说，中心手术室一共只有18个手术间，如何让手术间更有效率？国外有麻醉准备间，相当于客厅，手术间相当于卧室。该院新外科楼手术室建造时就规划设计了2个麻醉恢复室，每个恢复室5张床。恢复室身兼数职，既是麻醉准备间又是恢复室，成为高效运转的手术枢纽。患者术前在恢复室麻醉，在主战场——手术间完成手术，再转至恢复室进行恢复，大大缩短了手术接台时间。2005年医院平均手术接台时间是1小时，2009年1月~3月缩短至平均17.27分钟，每个手术台日均手术由2003年的2.7例上升为2008年的4.4例。

　　不搞“鞭打快牛”

　　陈仲强认为，医院各科室专业特点不同，收治疾病难易程度不同，其平均住院日标准也应存在差异，不应搞“一刀切”和平均主义，科学制定各科室年度平均住院日指标很重要。

　　过去各科室制定指标，往往是参照科室前3年度的平均住院日平均值和全院平均住院日的缩短目标，定出自己科室的相应指标。这样容易造成“鞭打快牛”，给科室带来过大压力。2005年，该医院开始采用DRGs（疾病诊断相关分类系统）的方法，科学平衡疑难重症患者占床时间较长问题。针对疾病的轻重程度，将特殊疾病分别设置疾病组，参考国内外该疾病组平均住院日的数据，定出具体可行的减少天数，促使各科室有针对性地改进工作。过去一些平均住院日下降困难的科室从2005年到2007年也有了显著下降。

　　工作强度增加了，休息时间减少了，如何保证医务人员的积极性呢？该院将平均住院日作为考核的重要指标，与科室绩效、科室主任年终考核、评优挂钩。在原有的科室奖金分配制度的基础上，增加以缩短平均住院日为主的绩效考核指标，结合持续质量管理的原则，每年调整一次计划指标，并给予适当的激励。

　　2006年与2007年医院增加了对手术室和麻醉科的奖励，也对临床和平台科室付出的辛勤劳动作出了补偿。从2008年开始，医院进一步加强对疑难重症收治率和成功率的激励，鼓励科室重视收治疑难重症患者，提高医疗技术水平。

　　“一加一减”增强核心竞争力

　　不少医院管理者担忧：缩短平均住院日会不会“萝卜快了不洗泥”，给医疗安全留下隐患？刘晓光说，三院缩短平均住院日伊始，就紧盯医疗质量。有几个指标很能说明问题，一是疾病谱够不够宽，二是疾病复杂程度，三是非计划性两周再次入院率。2008年，在北京市14家三甲综合医院中，北大三院的疾病谱指标居前列；入院患者疾病疑难系数2004年不到1.06%，2008年上升为1.16%；一周再入院率不到0.5%，两周再入院率不到1.5%。刘晓光感到欣慰：“这些质量指标让我们心里更有底了”。

　　据陈仲强测算，该院现有1200张床位，每缩短一天平均住院日，相当于增加了108张床位，使医院有限的医疗资源得到了充分利用，医疗服务效率明显提升。

　　刘忠军告诉记者，缩短平均住院日，不仅带来医疗服务工作效率的提高，还促进了学科发展。同样的时间里治疗的病人多了，样本量大了，骨科年门诊次数已达10万人，急诊次数2万人，全年手术量达5000例。有了量的积累，年轻医生成长快，学科发展也有了深厚的土壤。据了解，该院SCI论文发表数连续4年位居全国医疗机构前20位。

　　缩短平均住院日还给医院带来了明显经济效益。医院总收入从2000年的4.77亿元增至现在的16.81亿元，总资产从2000年的7.09亿元增至现在的22.58亿元，固定资产从2000年的2.76亿元增至现在的15.19亿元。 

（来源：健康报  记者  张灿灿　 通讯员  姚永玲）

编辑：玉洁