日前，北医三院危重医学科救治了一位高龄的危重患者，患者张某是一位95岁高龄的北京某中学退休老师，半年前无明显诱因出现乏力、喘憋，来北京大学第三医院急诊就医，被诊断为肺炎、呼衰、心衰、房颤转入北京大学第三医院危重医学科，经过医务人员的精心救治于近日出院。

　　患者转入危重医学科时，病情持续恶化，肺炎加重，并相继出现胸腔积液、肺动脉高压，无创呼吸机治疗无效后改为有创通气。经一段时间的积极对症治疗后，拔除气管插管。但由于患者高龄、营养不良，咳痰无力，很快重新气管插管，并行气管切开，呼吸机辅助呼吸。脱机一直非常困难，家属好几次都几乎失去了信心。但是健康所系、性命相托，作为医务工作者，就算是患者只有一线希望，我们也应当尽全力去救治。

　　本着这样的理念，朱曦主任组织相关人员在对该患者的情况进行了全面的分析后，积极查找患者呼吸机依赖的原因，以进行有针对性的治疗。经过详细询问病史和阅读胸片，确定患者是由于原发疾病、高龄并长期带机引起呼吸肌负荷过重、废用性萎缩造成的呼吸机依赖，此类高龄患者一方面免疫功能低下，同时合并多脏器功能不全，文献报道死亡风险极高。在明确呼吸机依赖的原因后，医务人员制定了有针对性的脱机计划：1、降低呼吸前负荷，加强心理治疗以降低氧耗和分钟通气量；2、降低呼吸后负荷，控制肺部感染，加强气道管理，并应用肺复张手法（RM）预防肺不张。在撤机过程中，还将科室多年来治疗困难撤机而创造性提出的“药物辅助性撤机策略”应用于该患者。为改善患者呼吸肌无力和耐力低下的状况，一方面加强营养支持，另一方面，由呼吸治疗师为患者设计了详细的呼吸康复和撤机计划，包括呼吸肌肌力和耐力的训练。采取逐渐降低呼吸机条件、增加患者自身做功的渐进撤机训练策略，最终成功撤离呼吸机。经过近半年的综合治疗及训练，患者可连续脱机，且无呼吸困难，呼吸形式正常，心功能正常，后过度为金属气切管，后顺利拔除导管。拔除人工气道后，危重医学科又巧妙地应用经鼻气管内吸痰等无人工气道的气道管理技术，避免了患者再次重新插管。现患者成功康复出院。

　　高龄患者呼吸机撤机困难己成为限制呼吸机应用和发展的难题，而即使成功撤机后由于患者年老体弱、经常面临咳痰无力、多次复插的情况，所以许多临床医生和家属都抱着比较消极的态度。危重医学科凭着多年来对呼吸机困难撤机以及无人工气道的气道管理的深刻认识和积累的经验，成功地为这名年近百岁、并带机近半年的病人撤离了呼吸机、并拔除了人工气道，为今后治疗这类病人提供了参考。

　　对于困难撤机的患者，最经典也是最简单的方法就是气管切开。但是气切之后，由于需要相关护理、而很多基层医院缺乏这方面的经验，使得部分切开患者没有了出路。经过几年的摸索，危重医学科针对困难撤机患者而创造性地提出了药物辅助性撤机策略、呼吸康复技术和无人工气道的气道管理技术，并成功应用于临床，大大地降低了气管切开率，并为国内外治疗困难撤机的临床实践提供了一种新的思路。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(北京大学第三医院 危重医学科)

编辑：玉洁