一谈医改——公立医院改革成效显著

　　我国的医药卫生体制改革取得了一定的成就，有两方面变化最为明显：一是国家医药卫生体制里对服务体系的顶层设计套路越来越清晰；二是国家对公立医院的建设和改革力度很大，医院的变化很大，医院成为了地标性的建筑，医院的硬件设施得到了改善，这是我们国家这些年医改进步的一个表现！

　　国家医药卫生体制对服务体系的顶层设计逐渐清晰化，比如对于保基本、强基层，现在大家都有看得见的东西：村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生机构，就在老百姓的家门口。现在这个“家”有了，“看家人”却没有——基层人才缺乏，而人才培养需要过程和周期。

　　不论是在公立医院，还是在基层医疗机构，都发生着日新月异的变化，比如社区服务中心，在北京布点建设的社区服务中心，他们的硬件条件、设备供应有了非常大的改进。我也经常走进基层，在我们医院对口支援的北京若干个社区服务中心，我亲眼看到了它们的变化。

　　实际上，这几年我感觉在每个城市国家对公立医院的建设、改革的变化都比较大。比如出现新的建筑，甚至一些地标性的建筑，好多都是医院，这是摆在老百姓和我们医务人员面前不争的事实。在好多年以前，城市里面地标性的建筑一般就是银行，但在最近的若干年，不少城市的地标性建筑是医院，这个现象的出现实际上也是我们国家最近这些年医药卫生体制改革的一个进步表现，就是硬件条件改善了。当然，医院内部信息化的水平也有很大的提高，却常常是老百姓看不见。作为医院的管理者，我深知内部运行环境要比原来好得多，所以医院能够提供相对安全、高质量的服务。

　　自从2010年公立医院改革试点启动后，3年多来，公立大医院的变化很显著。比如北大医院的新门诊大楼建起来了，设施设备到位了，工作效率提高了，服务水平增强了，并且医院的效益没有比原来差。我是一步一步看到自己医院的变化，我觉得大家还是要对公立大医院的进步给予充分肯定。

二谈医改——医学人才培养和使用关系医学事业的未来发展

　　医学教育原本是医学的基石，但由于医学教育机制弊病丛生，现在竟成了卫生事业发展最大的“软肋”。包括看病难、看病贵，说到根子上也无非是“人”的问题没解决，无法满足患者需求。我曾担任过北大医学部分管教学的副主任，要解开人才培养这个死扣，除了要从源头上理顺教育体系外，还要疏通下游的各个环节，最终形成“招得到，培养好；留得下，用得上”的医学人才培养和使用体系。

　　什么样的人算一个合格的医生，怎样才算一个好医生，这个标准可能有很多，我觉着有两条大概是比较容易理解的，就是必须有高智商、高情商才能成为好的医生。我自己也是外科大夫，我自己的体会，什么时候我会对病人充满自信地负责任地说，您应该这样、您应该那样，特别是千里之外的病人到北京找到我，坐在我对面说，刘大夫，您说我这个病到底该怎么办？我给他下结论的时候，我说您应该这样治，或者说已经到了什么时期，就不用再怎么怎么样，在我充满自信地讲这些话的时候，可能我得从我大学毕业到我工作10到15年的时间才可以，我接受职业培训的时间大概需要1万个小时，我才能充满自信地对病人讲出对他负责任的话来。

　　倒推这个过程，也就是说成为一个“大大夫”、一个有自信的大夫，需要10到15年的时间，这个过程是怎么成长过来的？我必须踏踏实实、一步一步地被培训，或者我主动去提高自己，这要有一个相当长的过程，这个过程里头还有一个入口，即什么样的人学医，这涉及到入门的人的素质。我现在很担心，因为我在学校里工作过，管过学校的招生，我们注意到一个现象，拿北京举例，一流的高中毕业生，用分数来衡量的话，他们更愿意到著名大学的经济学、法学、商学，甚至基础研究等其它的专业学习。

　　在北京，优秀高中毕业生绝大多数不愿意报考医学院校，而欧美往往都是一流的高中毕业生学医。北京重点高中的好学生多报考北大、清华的金融、法律，没有好的学生参与到生命科学中来，如何竞争？

　　因为执业环境、职业待遇等原因，现在医学院都很难招到一流的高中毕业生，甚至很多医生家庭的子女不再学医，这个现象很可怕。我认为这种现状带来的危害，一方面，我们未来要把健康和生命交给什么样的群体，如果不是一流的群体，咱们可以试想，您放心吗？另一方面，在西方，进到生命科学这个领域、选择做医生的都是一流的人才，如果中国社会不是一流的人才在生命科学这个领域去参与国际竞争的话，我们的国际竞争力就会下降，我们势必处于劣势！医疗事业人才培养是关键，人才关系到医疗行业的竞争力，现在医院管理层已经认识到上述问题的严重性。

　　一流的卫生服务体系，必须有一流的医生做依托，医学院学生生源、培养的问题出现了这些隐忧，优秀的高中生不愿选择医学院也跟当下紧张的医患关系和医生行业激励不够也有不少关系。

　　我们现在强调团队，一个团队为某一个病人提供服务，但更多的时候，医疗服务是很个性化的，医院开不得连锁店，医疗服务也没有连锁的形式，它不是一条生产线，说你这个环节把一道关，那个环节把一道关，产品合格还是不合格有总的质检人员，不合格的话回去再补充什么。然而，给病人治病都是个体化的，一位医生他为这个病人负责到底，而他在诊断过程当中有没有瑕疵，甚至出现疏漏乃至发生错误，往往这种监管是缺失的，所以我们强调医生群体整体素质水平要处在高水平，光强调这个还是不够的，还要强调到个体，每个人都必须具备高素质，因为医生之间“弥补”不了彼此，它不同于流水线，就是因为医疗服务往往是个性化的。医学教育的对象本身要有高能力、高情商、高素质，我们将其定位成“精英教育”，现在的医学院教育过于注重技术，在人文科学方面的教育不够甚或缺失，这更需要强调进到这个行业的人，必须是高智商、高情商。

　　我们国家医学人才的培养问题，按道理说，五年毕业然后再经过三到五年的培训，他就基本上快成为一个合格的专科大夫，我们就认为他是一个真正的大夫。但是我们国家现在用的这套培养人的体系，特别是在大的医学院校里，培养人才的体系走了一条给学位的道路，实际上学校做的培训和五年毕业以后就做临床训练的那种培训，二者的内涵几乎是差不多的，但是我们用了一套给研究生学位的办法，使我们国家的医学教育培养体系复杂化、多样化，一般人都很难理解。但是核心的一点就是五年本科毕业，一定要有三年基本的训练，再有几年的专科训练，才能培养出合格的医生，这样算来大约需要如上所述的1万小时。

　　再说“奉献精神”，咱们有句话叫“英雄不为斗米折腰”，这就涉及到精神和物质平衡的问题。英雄可能真的是不为斗米折腰，有的人真是宁死不屈，但是一般来说可能还有一些情况，英雄可以不为斗米折腰，就是因为他不饿，或者说因为他家里有米，所以就需要基本的保障，他有了一定基本保障，他个人的这种职业的尊严感，甚至职业的荣誉感，都会使这个人“运转”得很好，无论在大医院还是基层医院都是一样。

　　怎么用年轻人，建立怎样的培养机制？现在的模式下重论文、轻临床，医生成了“论文医生”。怎么考评才能“提得起”？现在很多高等医学院校的毕业生苦读十年后，不是去“卖药”了，就是出国了，或去干其他职业了。医疗行业如果留不住最好的医学院毕业生，我们这个行业将来也是要出大问题的；学科带头人能否在职业上付出全身心、踏踏实实“守得住”这番事业，也关系到该行业未来的发展。

三谈医改——建立理解和信任需要医患双方共同努力

　　人们普遍存在的“等不及”心态，也给医患关系增加了紧张的“空气”。虽然这些年我们的基层医疗机构也得到了很大的完善，但是老百姓还是改变不了习惯，有病还是习惯跑大医院。随着生活节奏的加快和大量患者喜欢“扎堆”大医院，病人过来看病，恨不得马上挂号、马上看到医生、马上诊断、马上恢复；一方面是百姓可能更信任大医院，实际这也反映了普遍的问题，就是在基层还没有足够多的让老百姓、特别是让病人信得过的医生，这关系到我们国家医学人才的培养体系。而医生也想尽快将“爆满”的门诊量看完——这种情况下，只要有一个环节不如意，双方就会互相抱怨，从而产生摩擦。

　　在具体治疗过程中，医生和患者沟通不畅，相互之间缺乏理解与信任，给医患纠纷的产生带来了隐患。就医时，有些患者的态度极为审慎。比如，同时在几家医院看，或者在一家医院看好几个科，甚至在同一个科室看不同的医生——其实没有必要，既浪费医疗资源，也容易影响接诊医护人员的积极心态。但根据北京大学第一医院去年的统计数据，在住院病人中，真正产生医患纠纷的只有1.2‰。从这个数据看，医患关系的主流仍是好的。

　　公立大医院办得越好，基层医疗机构的患者就会越少，但作为公立大医院的院长又绝无理由将自己的医院越办越差。公立医院改革的主力军是大医院，因为医疗人才的培养是有周期的，基层医疗机构人才的到位要靠时间、要靠等待，这是谁都没有办法改变的客观规律。这个时间大概会是上述的10年到15年，那么在此期间甭管外面怎么变，公立大医院还是要努力，要沉下心把自己的医院办好。

四谈医改——莫让医生再谈“钱”

　　（一）问题关键——钱应该由谁去谈？

　　大家认为医患关系的紧张是个焦点。医患关系为什么紧张，纵然有社会方方面面的原因在，但相当程度上来说，我认为是因为医生本是不应该谈“钱”的群体，而现状是，医生天天在谈钱。医疗付费应当由保险公司和病人协商，出现问题由保险公司负责，这样医生在为病人服务的时候才能有尊严感。

　　现在的医生面临严酷的现实，当病人坐到我们对面的时候，我们先问人家第一句话：您是医保的，还是自费？您做检查，是选择贵的，便宜的，付得起吗？选择药的时候问您是用进口的还是国产的？这就把医生推到了“推销员”的境地，我认为国家医改是否成功的标志之一，就是当医生面对病人的时候不再谈“钱”了，只要不谈“钱”了，医改就成功了。如果说医生还在谈“钱”，无论做了什么样的改革都不是成功。

　　当我听到“先看病、后付费”这个说法的时候，心里有一种沉重感，这又把医生推到了风口浪尖上。媒体一炒作这个词，又把我们的医疗行为变成了商业行为，因为医生又在谈“钱”。我希望我们这个职业的人，不要跟病人直接谈“钱”。医生是世界上最高尚的职业之一，是最不应该谈“钱”的职业，而现在最不应该谈“钱”的职业却谈得特别厉害，让对方觉得你就是要赚我的钱。我作为院长，作为一名医生，我希望在媒体上看见“看病免费”，这多好啊，这就跟我们没有关系了，你看病免费多好，干嘛先付钱、后付钱，先付、后付不都是付钱吗？

　　（二）解决方案——医保实时报销

　　我觉得谈“钱”使我们的身价特别低，但医院毕竟不是全额拨款的单位，所以牵扯到体制机制的改革，比如保险制度，医生请医院和保险公司谈钱，不和病人谈钱，我要照顾我的病人，关心病人，我干嘛跟人家说钱呢？保险公司去和病人说钱，有了问题他和保险公司去谈，这样病人到医院的感觉会很好，就是说医疗付费应当由保险公司和病人协商，出现问题由保险公司负责，这样医生在为病人服务的时候也有了尊严感。

　　“先看病、后付费”涉及到体制机制的改革，我认为“先看病、后付费”暂不适合国内推广，对于如何解决，北京市政府和北京市人力资源和社会保障局做了一项改革，3年前开始的，就是“持卡就医、实时结算”这项改革，具体做法是让享受医保的病人持有医保卡，病人在医院就诊结算时，一刷卡，医保覆盖的钱都付了，而且医保卡基本覆盖了大部分看病费用，病人只需付一少部分，这样病人感觉就很好。实际上，各个省都在做改革，北京市这项措施很大程度上解决了病人的医疗保障问题，是值得借鉴的，我们高度赞赏，真的是方便了病人，实际上就解决了付费的问题，媒体也应该大力宣传。

　　（三）发展前景——路线清晰越来越好

　　对于医改本身，打个比方说，解决问题的办法通常有3种：一种是“佯攻”，看似挺热闹，其实不真打，但可能这架势把里面的人吓破了胆，也就真解决了问题；第二种是“围而不攻”，即长期围着你，逼着你去解决问题；最后一种是真正的攻坚克难，强行解决问题。公立医院改革已经经过了“佯攻”的阶段，现在是“围而不攻”，各种力量正在角力。不论是强基层、保基层的改革，还是基本层面的改革，或者是现在更高层面的改革，实际上这都体现了党和国家以人为本、关爱百姓民生的理念！改革的过程从政策层面上来说非常好，但是也有问题，就是在操作层面上，怎么个操作过程，可能还没设计好：这个人来了谁认，由谁来申报，又怎么支付，可能操作层面上还需要解决一些问题。我们现在医改顶层设计的路线越来越清晰了，所以我们也相信医改应该会越走越好。

　　改革开放30多年来，中国经济总量跃升为世界第二，发展速度之快令世界瞩目，然而，诸多问题也逐步显露。“八项规定”的出台就是对症下药求实效，要从具体现象着手，由表及里，一步步回归实事求是、艰苦奋斗、为民务实的优良本色。”

　　磨破嘴皮子，不如做出真样子。“八项规定”的贯彻落实只是改进作风的第一步，改进作风须长抓，不是搞运动，不是一阵风。作风建设要常抓不懈，10年、20年地持之以恒，一定会给中国带来不一样的景象。

　　改变——刚刚开始！

（北大医院 刘玉村）

编辑：玉洁