新闻背景： 2012年7月，肿瘤医院中青年攀登计划学者骨与软组织肿瘤科樊征夫医生前往美国德州安德森学习，他将进修期间的感受与思考撰写成文，文章较为详细地介绍了安德森的概况与特点，及其学习期间的心路历程。

        在肿瘤医院为中青年学者设立的“攀登计划”支持下，我有幸于2012年7月作为访问学者来到美国德克萨斯大学MD Anderson Cancer Center (MDACC) 学习。现将自己的一点心得整理成文，与大家共享。

“MD Anderson Cancer Center”概况

        “MD Anderson Cancer Center”，作为同道，大家对这一名字应该十分熟悉了，还是用一组数字更生动地勾勒出它的概貌吧。

        MDACC是由私人基金会于1941年作为德克萨斯大学的一部分而创立的，是1971年“美国国家癌症行动”所指定的最早的3大综合癌症中心之一，目前已经成为世界上最受尊敬的专注于肿瘤治疗的医疗机构。2012年，MDACC被《美国新闻与世界报道》评为全美癌症治疗第一名，它已有9个年度蝉联这一殊荣，甚至从1990年该杂志开始年度调查以来，就一直稳居前两位。

        自1944年以来，约90万患者来此接受了包括外科手术、放疗、化疗、靶向治疗、质子治疗、免疫治疗等在内的综合治疗。

        2012年，医院运行床位616张，超过11.5万名患者就诊于MDACC，其中1/3为新病人，1/3来自德州以外的全美及世界各地。

        MDACC专注于癌症的丰富研究项目，使之成为世界上最富有成效的癌症研究机构之一，它还以最快将科学研究的成果转化为治疗手段而著称。2012年，MDACC获科研资金投入超过6.47亿美元，临床研究项目1078个，8500人登记参加探索创新治疗的临床试验，从NCI获得资助的项目总数和资助总金额也是全美第一。2012年，共有1187名住院医师及专科医师在这里接受临床专业培训，学院各类实验室共为1714名研究人员提供了科研培训。

        这些光彩夺目的数字与荣誉，不禁使人心生向往，希望一睹它的真容，并努力探究辉煌的背后究竟是什么力量与机制，推动它不断创造奇迹？半年多来身临其境的接触，使我不仅大开眼界，而且也有了更加深入的思考。

率先倡导多学科协作

        多学科协作 (Multipledisciplinary Cooperation) 制订最优方案治疗癌症，由这里率先倡导，是MDACC的重要诊治模式，在美国同行中极具代表性，也是给我印象最深刻的一个方面。

        就以骨肿瘤科的多学科病例讨论会为例。每周三早上7：00—8：00进行全科病例讨论，地点在医生办公楼10层骨科会议室进行。病例分为五部分：上周已手术病例、本周拟手术病例、上周门诊拟收治病例、上周门诊随访病例和协作学科请会诊病例。

        讨论会由骨科五位正式医生轮流主持，参加者包括全部骨科医师、助理医师（PA）、专科培训医师（Fellow）、住院医师及访问医生，其它人员包括病理、影像、放疗、化疗（肿瘤内科）、小儿肿瘤及康复科医师。

        讨论时，Fellow负责在讲台上依次播放患者基本信息及影像学资料，负责该手术的骨科医师在助理医师（PA）简要汇报病例及手术或拟手术情况后，适当补充说明。当诊断、治疗方案存在疑问时，各骨科医师分别提出自己的意见。针对每一例病人，其它相关学科医师都会提出质疑或建议，与骨科医师交换意见，最后由主持医师汇总、协调各方意见，最终或暂时确定诊治方案。

        这一切都是为了病人的最佳获益，在比较权衡中优选最合理的方案。经常在听取了病理、放疗、化疗等医师意见后，骨科重新考虑诊治方案，或决定等待新的检查结果。即使是无争议的病例，其它科医师也会提醒一些细节问题，以臻完善。因此，会场完全置于轻松友好的学术氛围中，即使热烈争论，也不时传出阵阵诙谐的笑声。这些渊博严谨的专家们，在面对最为复杂沉重的难题时，也常流露出妙趣横生的可爱性情，这与他们经常给予癌症病人由衷的人性化关怀，可以说是异曲同工的。

        在这些同行之间，坦诚而客观的交流风格，已成为一种主流。有一次，科主任点评自己的全髋置换病例时，明确指出假体安放角度欠佳，分析术中原因及应该吸取的教训，并交待需要的术后挽救措施，令人印象深刻。

        讨论中还体现了较强的教学意识，科主任经常借典型病例，向低年资医生询问或讲解，其它科医师也会主动询问感兴趣的骨科业务或耐心为大家介绍一些相关知识与进展。每例病人的讨论意见与结论，都由PA汇总记录。

        值得一提的是，MDACC人性化的设置有时会达到奢华的程度，这也从另一方面诠释了全美癌症治疗的No.1。这间会议室是大约50平米的长方形，前后墙几乎被一幅幻灯投影屏幕和超大液晶显示屏占据，两侧墙面也各有3个次第排开的大显示屏，第一次步入会议室时，如此奢华的装备令我大吃一惊。不过，参加讨论时，无论在任何一个角落，只要一抬头，你的眼前总有一个大屏幕在播放。讨论时只要打开集成式的医生工作站，全院任何一个门诊或住院病人，包括病历、检验、病理图片、影像图片、动态成像等所有资料，都可调出播放，十分便捷。

        我深深地体会到，这里的多学科团队协作的诊治模式，是真正以病人为中心的，并能做到决策结果的动态追踪与反馈，让罹患不幸的患者从最为悉心的关怀中，享受到一种莫大的生命尊严与希望。这也是对“让癌症成为历史（Make cancer history）”的一个生动的诠释吧。

一个外科医生的感受

        作为一名来访的外科医生，最关心的莫过于这里的外科手术了。通过一个亲身经历的案例，让大家分享一下在癌症手术治疗这一核心环节上，MDACC是如何做到理念创新和多学科协作的。

        一名17岁男性，4年前因左股骨骨肉瘤在拉斯维加斯一家医院行瘤段骨切除，节段性股骨假体置换，术后化疗发生神经损伤，逐渐造成左下肢远侧严重感觉运动功能障碍，加上双下肢明显不等长，以及假体远端松动造成的慢性膝部疼痛，给病人造成很大痛苦。当地医院及加州大学洛杉矶医学中心，一致建议行假体取出并左髋关节解脱术。病人及其母亲心有不甘，又辗转来到MDACC。骨科Dr.Lin经过认真研究，征求血管外科Dr.Chang的意见，提出了一个全新的方案，即取出假体，设计一膝上水平截肢，行同侧带血管蒂胫骨游离移植，重建股骨膝上长度。这样在解除病痛的同时，又考虑到病人对高位截肢的心理排斥，使病人获得尽量高的满意度。在大腿软组织及功能完好条件下，巧妙利用截除肢体，以显微外科及自体骨移植技术，将一例髋解脱手术变为膝上截肢术，其因地制宜、独具匠心的理念创新，不得不令人叹服。

        全程的观摩显示, 正是在两个学科的密切协作下，顺利完成了精心设计的手术。先是骨科做好膝上截肢切口，分离好腘血管，向近端探查并取出股骨假体及股骨远端。然后换血管外科团队上台，完成带血管蒂胫骨的完整分离。再由两科医师共同上台，根据血管吻合及截肢切口张力的判断，确定移植胫骨的截取平面，并由骨科完成截骨。然后由血管外科完成血管的吻合修复，确定移植骨通血良好，再由骨科完成股骨重建及钢板内固定，闭合截肢残端。以上各步骤衔接流畅，两个团队的操作精准到位，充分体现了MDACC一切以病人为中心的敬业精神以及严谨的科学态度。

严谨又人性化的手术室

        手术室的管理既严谨又人性化。门口有管理间，秘书把工卡号输入电脑，证实已获得学院参观授权，再登记手术间号，才发给有编号的刷手衣，准许进入更衣间。参观需要术者提前准许，进入手术间，要佩戴工卡及秘书发给的参观证，巡回护士再次登记信息。参观难免希望留下些宝贵的资料，MDACC规定必须用发给指导教授的公用相机，按学院政策，由教授决定哪些图片资料可以拷贝给访问学者。这样既满足了学习的需求，又加强了病人隐私及重要临床资讯的管理。使用相机前，巡回护士都会例行查看上面的标识。手术结束后，相机只能由教授自己带出手术室。

        除了术前的书面确认，在开刀切皮之前，巡回护士会拿着病历，当面要求医生再次口头陈述病人基本信息、主诉、诊断、拟行术式并核对左右侧。这种不厌其烦的核查程序，到最后一刻都不放松，显示了MDACC对医疗安全的极大重视，同时也有效地帮助医生调整情绪与思路，全身心进入手术状态，再次体现了一切以病人为中心的理念。

        手术间醒目的位置摆放着两台大型液晶显示屏，可以随时从医生工作站调出任何影像学资料，提供手术参考。这不仅免除了出入手术间带各类片子及查找、摆放的繁琐，还避免了过多有菌物对手术环境的影响。

        这里除了配备C型臂透视机，还提供了足量的防护装备。无论一般透视还是频繁透视，全部台上人员、麻醉人员、巡回及器械代表都会穿好防护装备，各司其职地继续工作，即使需要床边X光照相，也只是拉开一道铅屏保护大家，而不是像国内，每次需要透照时，室内人员几乎全部跑到走廊远处等待。这样避免了混乱对无菌环境的影响，尤其确保了病人无缝隙的全程监控，将偶发意外的风险降到最小。这还是体现了一切以病人为中心的核心理念。

        在美国医院手术室人员构成中，助理人员的作用发挥到了最大程度。通常只有主刀是专科医生，由PA、Fellow或住院医师作一助、二助。通常有两个上台护士，一个负责器械，一个帮助拉钩或维持体位，需要时还会再增加一个。骨科的男护士也很普遍，便于长时间协助手术。术中主要由麻醉助理监护病人，麻醉医生主要负责全麻插管、拔管及椎管穿刺等关键操作，其余时间则流动巡视多个手术间。相比国内一台手术似乎更为强大的麻醉及手术阵容，甚至专家级医生切皮、拉钩，这里更多地考虑到专科医生高昂的人力成本。把工作逐级分层，人力资源各尽其用，充分体现了医疗经济学。这种差异，恐怕也是国家整体医疗体制决定的。

管理的精髓就是无处不在的制度化

        MDACC能够成为一个高效有序运转的全美最好的癌症中心，除了必不可少的先进人才、设备及资金投入，也与其成功的管理密不可分的。我深切地体会到，这里管理的精髓就是无处不在的制度化。整个医院就如同一部精密运转的庞大机器，每一个部门就是一个按部就班转动的齿轮，相关的核心制度，就是固定齿轮的轴心。不同的齿轮彼此交集、衔接，展开一道道工序，病人的满意诊治就好比是这一流畅的生产线上的终端产品。据我了解，MDACC近乎苛刻的制度化管理，同它享有的“Make cancer history”的盛誉，在美国同行中同样是有口皆碑的。

        学院的制度分为临床政策、学术政策、行政政策三大块，具体包括政策（Policy）、规章（Rule）、制度（Regulation）、程序（Procedure）,分别由学院或大学不同层面发布。

        制度在这里具有绝对的权威性，这不仅源于尊重规则的西方传统，而且因为这里有着一套严密、可操作的监管体系。

        这里的制度是一个严谨、全面、细致、创新的管理体系，医院运转涉及的每一个细小环节，都毫无例外地纳入它的管理中。每一项制度都会涉及一个专题的各个方面，而且细致到规定出各种细节及特殊情况的具体处理办法，其从语法逻辑到内容表达，都十分规范、严谨，几乎无懈可击。为适应新出现的情况，这些制度经常增删内容及调整解释，故一般都有年、月版本的标注。

        作为访问学者，日常需要打交道最多的，恐怕就是各种制度了。

        早在来访联系阶段，相关部门就不断发送过来各种政策说明，在体现友好礼节的同时，其遣词之精准、逻辑之严密、语气之权威，无不在提醒你，来访MDACC是极为郑重严肃的一件事。有些文件是采用法律协议的方式，需要正式签字寄回。第一天报到时，主管部门更是将一个厚厚的文件夹交给我，光是文件的条目清单，就列了满满一页，里面集中了访学期间要涉及的方方面面的制度，那种沉甸甸的感觉，也似乎在提醒：你已经确确实实到了MDACC。

        接下来是新职员培训阶段，规定了五个必须完成的课程，即新职员岗位职责（包括一般职责、临床信息流通与隐私保护职责、信息的安全防护、临床伦理、计费须知）、保护人类受试者、动物实验、雇佣相关法律及实践、工作量申报制度等相关培训。其中最为复杂的是保护人类受试者培训，需要先在网上依次完成8个模块的教程学习和考核，拿到平均80分以上成绩，才能注册申请到一个半天的课堂集中教学，最后拿到这一培训的认证。这8个模块包括：知情同意制度、研究伦理学原则、学术审查委员会（IRB）制度及流程、受保护敏感人群相关研究、FDA管理的研究项目、人类受试者研究中的利益冲突、FDA相关临床研究的应尽职责和研究中的不端行为。

        要在短期内完成学习，并顺利通过考核，从语言习惯、专业知识到逻辑推导，确实都需要一个习惯的过程。尚处于时差调整和适应墨西哥湾酷暑热浪的过程中，这就不仅是一种高密度的信息轰炸，简直是一种心态适应与调整的考验了。你会禁不住叹气自问，是不是这里的制度过于浩繁入微了？它又似乎在以另一种方式提醒你:这里是癌症治疗全美第一的MDACC，离开制度的引导，你将寸步难行。不论你来自哪里、有何职务，一旦成为MDACC的工作成员（Faculty），在MDACC的每一天，都要时刻注意自己的一言一行甚至一个想法，不让它们偏离正确轨道——MDACC的政策要求。这本身，难道不是一种令人肃然起敬的无形权威吗？事实上，习惯了这些制度的规范后，在工作中你很快就会体会到，正是这些表面上不够方便灵活的制度，在整体上确保了这一拥有近2万雇员、数十个医疗分支与数十栋建筑群的庞大医疗机构，不仅能够维持高效有序的日常运转，并且拥有强劲的活力与可持续的辉煌。

        分享了以上这些具体的感性体验，也许你就能更好地理解MDACC所倡导理念的深刻内涵、所追求愿景的深厚底气了吧？这就是：我们的核心价值观——“关怀、诚信、发现”；我们的目标——“基于我们非同凡响的人才梯队、病患照顾以及科学研究，成为世界上首屈一指的癌症中心”；我们的使命——“通过整合医疗、研究、预防的卓越工作以及对医学生、研究生、培训者、专业人员、雇员及公众的杰出教育，在德克萨斯州、在美国、在世界上消除癌症”。为了“Make cancer history”的理想，MDACC无疑已经努力做到了卓越。我发自内心地祝福它，希望以其特有的追求完美的执着，不断超越自我，继续创造癌症治疗的新奇迹。

（北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科 樊征夫）

编辑：韩娜