——一次相隔千里的护理查房

　　11月13日下午，在北京大学人民院网真会议室大屏幕中，各家医院参与查房的人员都已就位，来自全国10个中西部省市的19家基层医院同时连线，409名基层医护人员等待的一场远程查房即将开始。这是一次专门就基层医院提出的临床护理问题开展的远程护理查房。而这个引人关注的护理问题围绕着一根患者的“救命”导管展开。

　　这就是PICC——经外周置入中心静脉导管——在进入我国的二十余年来，给肿瘤、感染等需要长期静脉治疗的患者提供了静脉输注的有效途径，但随之而来的各种并发症也成为护理的难题。

　　四川省简阳市人民医院就遇到了患者PICC置管后渗液及护理干预的难题，就需要解决的问题通过北京大学人民医院医疗卫生服务共同体远程病例讨论系统发起申请。人民医院护理部接受申请，组织协调以医院“静脉治疗护理专业组”为主导，涵盖肿瘤专科护理、神经外科护理、泌尿外科护理、老年护理等相关学科领域的13名护理专家参加讨论。

　　“患者是一位肾癌术后发现颅内占位性病变的患者，于今年8月入我院进行治疗。8月27日早8点，在PICC置管24小时后更换敷料，发现患者皮肤局部出现淤斑，未见渗液，未见其他异常……8月28日至9月29日持续观察穿刺点有少量渗液，穿刺点松弛，局部皮肤泛白，四肢水肿……”简阳市人民医院静脉治疗组的护理人员图文并貌详细叙述了患者的病情。

　　随后，由中华护理学会内科专业委员会委员、血液病护理学组组长、北京大学人民医院血液病研究所总护士长、静脉治疗护理专业组副组长颜霞主持现场讨论。双方就置管部位的评估与选择、渗液管理、加压包扎与脱水治疗等措施进行了现场交流。

　　北京大学人民医院PICC置管专家、乳腺外科的任欣玫护士就此病例PICC发生渗液原因进行了分析。“在对病例进行详细分析后，结合渗液性质及患者全身情况，考虑患者出现穿刺点渗液的主要原因可能是淋巴管损伤，在我们小组的置管经历中，大约有0.2-0.3%的案例会出现淋巴管损伤，损伤后修复的周期大约一个月。数量的穿刺技能以及一些辅助穿刺设备的使用可以降低损伤率……”

　　人民医院护理团队问及置管位置：“这例PICC置管选择了肘横纹处穿刺，此处导管容易移动，增加导管相关性血流感染及脱管的风险，因此我们通常选择肘上贵要静脉或肱静脉，通过B超引导穿刺。请问选择在肘横纹处有什么特殊考虑吗？”简阳市人民医院答道：“是这样，因为我们目前没有配备B超相关仪器，无法开展B超引导下穿刺，因此PICC置管采用盲穿。此例患者的血管条件十分不好，为了保险起见，我们选择了在肘窝处穿刺。”

　　讨论完穿刺部位选择问题后，考虑到口述的导管固定方法不易理解，场地又有限，北京大学人民医院会场的主持人，北京护理学会静脉治疗护理专业组青年委员黄婵直接捋起了袖子，由PICC置管专家张宝宏用两张半透膜敷料，现场模拟演示了“三明治”固定法，这种方法不需要使用较高成本的导管固定装置，可大大提高导管固定的牢固性，可在基层医院推广。网真会议室的大屏幕中，操作过程十分清晰地投映在其中。

　　最后，北京大学人民医院的护理专家们对置管后的护理观察及记录、病例护理经验教训及改善方案进行了总结，分享了PICC护理技能及安全管理相关知识。

　　据人民医院护理部吴晓英主任介绍，参加本次远程视频会诊的人民医院静脉治疗护理专业组，成立于2013年，由具备资质的静脉治疗专科护士组成，致力于在全院范围内解决与静脉输液相关的护理问题。专业组下设PICC置管专职护士团队，成员均具备3000-5000例PICC置管经验。同时，北京大学人民医院护理部还分别有肿瘤专科护理组、ICU专科护理组、血液净化专科护理组、伤口及造口专科护理组等一系列由专科护士组成的专业化护理团队，在解决临床护理问题中提供专业、系统的指导方案，在护理专业化的发展进程中已经迈出了一大步。

　　静脉治疗护理专业组副组长颜霞表示，希望借助远程技术手段与同行交流，让专业护理延续的更远。简阳市人民医院的护理团队也表示，通过本次的病例讨论学到了很多，有助于提高该院护理人员护理技能，更好地为患者服务。

　　据北京大学人民医院医疗卫生服务共同体协管中心刘淑华老师介绍：医疗卫生服务共同体成立8年来，每周都会受到基层医院提出的疑难病例讨论申请，组织多学科专家开展远程视频查房已近五百次，而专门就临床护理问题而组织的远程护理查房专场，这还是头一次。

　　“千里之外”的护理查房，这是第一次，是开端，是探路，更是一次里程碑。

　编者评论

　　中共中央第十八届五中全会提出 “创新、协调、绿色、开放、共享”发展理念，鼓励促进优质医疗资源下沉，提升基层服务能力。信息化远程医疗手段在发挥辐射优质医疗护理资源、帮助边远地区提升医疗护理服务水平中可以发挥重要作用，这次相隔千里的护理查房就是北京大学人民医院的一次有益尝试。但是面对临床护理实践性强、操作性强、专业性强的特点，如何发挥远程医疗的优势，起到更好的护理示范与教学作用，还须更多护理同仁的探索与思考。

　　（人民医院）

编辑：韩娜