[背景]：2007年8月1日至4日，由中国教育部与美国耶鲁大学合作举办的“中国—耶鲁大学领导暑期高级研讨班”在西安交通大学举行。美国耶鲁大学领导与我国内地32所大学的56位校领导参加了研讨班。在研讨班上，中美两国校长围绕大学改革的最新发展、大学在预算和财政方面的革新、大学对新媒体的创新运用、校园环境可持续发展项目概况等当今国际高等教育共同关注的问题进行了交流研讨，起到了互相启发的作用。中国高校有两名代表发言，他们是北京师范大学校长钟秉林和北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨。柯杨常务副校长对中国医学教育情况和北医教学改革思路作了介绍。现将柯杨常务副校长的发言（根据录音整理）刊登如下。

各位同道：大家好！
　　很高兴今天能够与国内外的同行交流中国医学教育的一些情况和我们的想法。我要讲的内容包括医学教育的特点、中国医学教育的现状和北京大学医学教育改革思路三大方面。
　　一、医学教育的特点
　　今天在座的大学校长不都是搞医学教育的，因此我想首先讲一下我们对医学教育特点的认识。我认为医学教育有如下几个特点。第一，它是需要不断改进和发展的大学科。因为医学教育明显地受制于医学理论知识和技术的不断发展，知识更新快；受制于医学模式的不断变化；还受制于各国医疗体制的不断改变，所以医学教育也需要经历调整、适应和改革。这与其他学科有共性之处，但医学教育体现的更加明显。这其中包括对学制的改革调整。在国际上更重视的是教学方式和内容的改革，出现了一些教改的标志性的阶段和里程碑。第二，医学人才培养质量的社会影响很大，对国民健康水平起关键作用，这也是大家容易理解的。第三，医学学科的综合性使医学教育的难度相对较大。医学不是单纯的理科，除了自然科学、知识技术，还涉及人文、社会科学内容和方法学的方方面面。是成人教育与成才教育并重的，或曰通识和职业技能教育并重。因此，要掌握的知识内容多，学生修的学分大大地多于一般的理工科，学制也相对地较长。第四，医学的实践性非常强。除了书本知识，一个临床医学的学生大概有一半的时间是在医院里完成他的学习。医院是大学里非常独特的机构，它不同于任何大学里的二级院系，因为它有医疗服务功能，行业对它有要求，是独立法人，因此它和医学院的关系，和大学的关系具有非常独特的性质。在我国，在计划经济时期不存在问题，因为学校和医院都是国家全额拨款。改革以后，医院变成独立法人单位，靠自己挣钱生存。国家对医学教育投入的不足同样体现在医院。在这种情况下，保留和强化医院和大学的密切关系，对保证医学教育的实施至关重要。第五，医学教育的成本很高。主要体现在它的实践性成本。在教育的过程中要用仪器、设备、试剂，要做动物实验，要接触尸体、标本、模拟人、机器人，因为不可能所有的学习都在实际的病人中获得。同时也要接触人，有时需要成本很高的“标准病人”。成本高还体现在医学教育相对长的学制和教学的量上。各国的医学教育的学制是不一样的，一类是从本科起点开始，相对来说比较短的、将医学教育作为本科教育。欧洲和中国大多数学校实施的是这种方式。另一类是美国的本科后医学教育，类似于我们中国的研究生教育，4年本科以后再用4年的时间进行医学教育。虽然各国学制不同，但都遵循医学教育本身的规律。各国学制的差异主要体现在医学教育前的通识教育时间的长度，有的与医学教育贯通，用的时间短，有的放在医学教育之外，用的时间长（如美国的医学院之前的4年本科）。医学本身的在校教育无　　论什么样的学制只有4年到5年，是比较固定的。医学教育有一个非常独特的毕业后教育，它不同于任何学科的继续教育，它是带有强制性的。医学生毕业以后要实行24小时住院制，进行临床的强化性培训。年青医生的临床技能主要在这一时期获得，是边学习边服务的阶段，时间长度依不同的专业分类，最短也要3年。这是和医学在校教育不能完全分割的，甚至可以说是医生成熟的最关键的时期。所以全部时间加起来，一个医生的成长过程花费的时间很长，无论对国家、对个人来说，教育的成本很高。
　　二、中国医学教育现状
　　在过去改革开放的20多年间，中国的医学教育和中国的高等教育一样取得了很多的成绩，同时也存在很多问题。对于现状我归纳如下十条：
　　第一，中国医学教育的改革非常积极、活跃，不断地探索进步。我们现在教育的能力和资源得到了加强，规模也有所扩大。尤其在过去的5、6年间，我国医学生招生数量增加了6、7倍，由于一些学校有了学制的延长，所以在校生增加了10倍左右。近年来，有很多的医学院校与综合大学合并，将长期把医学作为一个单纯的职业技术教育的方式回归到加强素质教育的轨道上，给学生以综合大学的知识和人文的熏陶。在国内排名比较靠前的医学院校都和非常强的综合大学合并，不同程度地改善了医学院校的办学条件，创造了多学科的交叉氛围。同时建立了长学制医学教育，这对医学生的成熟和成长更有利了。
　　第二，持续吸引优秀的学生学医。优质的学生选择学医，对医学的发展肯定是有益的，也是民众与社会的幸事。发达国家情况也是如此。就北大来说，我们近年来生源质量进一步提高。这与北大、北医的品牌有关，也与长学制获医学博士学位的吸引力有关。
　　第三，医学教育在知识创新方面、在研究方面的成绩有很大的进步。大家都知道，中国在过去20年中，生命科学研究的进步很快，高水平的论文相当大一部分来自于好的医学院校。高校的科学研究不但培养了大批的高质量研究生，对本科生的科研能力培养也有辐射作用。
　　第四，医学院校的附属医院，在教学的同时，提供了大量、高质量的医疗服务。
　　在取得成绩的同时，我们仍存在不少问题。有旧的问题，也有新产生的问题，可以总结为六个大方面。
　　第一，学制问题。长学制的增加，并没有废除短学制，使学制类型太多。同样是培养医生的目标，本科起点的有5、6、7、8年四种学制，分别获医学本科（5、6年）、硕士（7年）、博士（8年）学位。其中5、6、7年学制的学生毕业后，如要获得最高学位，还需要通过3-6年的研究生教育。事实上，如果遵循医学教育的根本规律，每种学制的最终结果应该一样，只不过不同的学制终止在一个完整的医学教育中的不同阶段。但在不明确每种学制的具体标准的情况下，教师和学生的思想就有很多混乱。使对学校的教学质量评估和对个人的行业资格认证增加了难度。在过去的改革过程中，我们更多地关注的是学制，尤其是建立了8年长学制医学教育。初衷是好的，但建立过程中，学年分配与应用并不明确，对最终的出口目标也没有具体的规定。应该增加哪些教学的内容都是由学校自由探索。在美国，医学作为专业教育，前面4年完全都是综合大学主导的，医学院只管后4年的医学教育，这是一个很成功的教育模式。我们中国这8年全由医学院自己主导，这与美国的所谓8年制是有根本不同的，在国际上也是没有的。在中国，医学院校不可能用4年的时间去做通识教育。医学教育本身的时间又是固定的，多出来的时间做什么？肯定不应该每个教研室增加教学量，可是不明确的话，各个学校在探索的过程中可能会走弯路，这就会影响我们为社会培养医生这样一个根本的、简单的目标，造成的结果就是医学生成长的过程会更长。
　　第二，医学教育与医疗行业的主管部门之间协调不够。教育和社会需求之间的协调互相脱节。在医学院校并入综合大学后，这种不协调显得尤为突出。在国家对行业管理日趋规范的情况下，卫生主管部门对医学生毕业出口的准入仍然停留在原有的5年本科一种学制的要求上，对研究生学位教育和长学制医学生基本按此一刀切。而教育主管部门对多学制、多学位的分类要求管理不够明确，各校在质量掌握和把关上也不严格，结局就是学生们盲目的追求高学历、高学位，教师在培养目标上注入很多科研内容，学生毕业时临床技能参差不齐，或者很差，过不了准入认证关，高学历仍然要从低起点进行毕业后教育。这无形中更延长了医生成熟成长的时间。长此以往，终将影响学生对医学专业的选择。
　　第三，尚缺乏客观公正的教学质量评估手段。国际上已有医学教育质量标准。中国高等医学教育委员会经调研和借鉴国外经验，出台了建议文本，但在国内尚没有被作为行业标准开展过评估。在我国只有少数医学院参加过CMB组织的“医学最低标准”评估，我们北大也参与了。也正是在这次评估中，我们获得了一些很值得反思的评估结果。目前，国家制定的一些对学校的评估方法与要求，都没有真正能客观反应毕业学生的质量的量化指标。如精品课程、教材及实验室教学评估等等，虽然很重要，对促进教学投入起到了促进作用，但都缺乏对终结效果的指标，如毕业生能力的追踪评价。一个好的评估除了能够起到认证的质量保证作用，对促进教改也是至关重要的。这可能也是医学教育实质内容和方式的改革在我国一直非常缓慢和落后的原因之一。目前医学院的教改都是零散的、凭着直觉的、跟着国外的改革。而我们自己做的一些毕业生调查恰恰反映出一些我们长期以来一直忽视的、本该做得更好的问题。除此之外，一些质量不高的医学院校胆子比较大，大规模的扩招医学生，在校教育和附属医院的条件均不强，这种情况下的毕业生质量就非常难保证。有些学校大量招收本科的医学生，让学生花专门的时间准备考研，这种教育的质量甚至无从谈起。这些都需要通过评估制度加以保障。
　　第四，医学教育的投入长期不足。国家已经考虑到要提高医学教育的生均拨款，但按照目前情况，以北大医学部为例，7100元/每学生，总费用只占学校运转费的1/3。学费收入也是较低的，而且我们为保证质量不会扩招。所以医学院校的经济状况始终是比较差的。虽然不能指望国家全部都拨款，但是在中国目前的社会氛围和大学筹款能力不强的情况下，经费的问题始终是我们面临的大问题。最近，我们曾经靠附属医院支持的“土政策”也被政府叫停。今天中午，我有机会问莱文校长，他们是靠什么政策要求附属医院为医学院提供经费。他回答说，医院挂了耶鲁大学的牌子就要缴冠名费，他们在40年前签了约定。我们20年前计划经济时期不存在这个问题，改革开放后，医院成为独立法人单位，自主经营，自负盈亏，对学校牌子的使用却没有相应的新规定。医院自身的生存在目前的医疗体制下也很不容易，也有很多没理顺、不合理的地方。社会上一味地批评医院的市场化，而医院自身承担的大量公益性工作又不被理解与承认。有人常说，国外的医学院都是经费很充足的，但人们忽略了一个事实，那就是国外医学院的学费标准很高，而我们在办学成本高的情况下，并没有高收费。越是质量好的学校也越自觉地不扩招。而医学教育的主流专业就不能对社会办班挣钱。这可能就是在中国，医学院校几乎都面临财政运转困难的原因。总之，政府应该在医学院校的生存问题上有更客观、全面及合理的安排。
　　第五，教学内容与方式陈旧。这是医学院校自身的大问题。我国医学院校长期是以职业和技术方式在培养本科生，按“专家”模式培养。缺乏人文教育、缺乏成人的教育。过去，学生入校后一头扎进医学知识的海洋中，出来时有的学生连与病人的交流能力都不具备。更不要说对人的认识、对人生的认识，对生命的尊重和对病人全面的理解。现在的学生自身心理问题多，身体素质差，这虽然不是医学教育造成的，但在医学教育中努力扭转这种情况是我们的责任。综合大学的人文通识教育很重要，但更重要的是渗透到医学教育的人文精神的培养。目前在我国，医学教育仍然是以学科为导向的。由于生命科学本身知识的发展、技术的发展，使医学的基础医学学科之间的边界已经不清楚了，已经融合了。大家都深入到基因水平的时候，很多学科自身的特点都不存在了。因此，以学科分类的课程有大量的重复内容。另外，以教师讲课为主，学生讨论很少，绝大多数情况是老师在课堂上讲解书本知识，学生在书上划重点、记笔记、回去背，应付考试。这样的必修课内容很多，而且随着医学知识的不断更新，新开的前沿知识的课越来越多，还往往被作为必修课。教师的传统想法是要对学生负责任，一定要让他们掌握更多、更扎实的知识。结果是学生负担重，没有时间消化、自己获取知识、带着问题反思和批判，只能应付考试。尽管这些年不断进行教改，但不系统、缓慢，没有根本地行动。我们北医学工部的一项毕业生调查显示，我们北大这么优秀的生源，在自己的职业中，虽然基础知识扎实、基本功好、敬业，但普遍创新能力、判断思维能力、分析解决问题能力和与人交流沟通的能力不强。这难道不值得我们医学教育工作者反思吗？
　　关于科研能力的培养，我们也存在很大的问题。医学方面的科研思维有两个大的方面的分支：一个就是与生命科学研究相同的，按照还原论的因果关系进行细分、深入到分子水平对机制的研究。另一个就是具有医学本身特色的、生命科学研究不能取代的以人群、以疾病为目标的概率因果的研究。这种研究方式在我国的医学教育中实施得很不够或至少是成效甚低。一个很典型的例子是，2003年“非典”期间，我们有全世界最大的非典病人数量，但在全中国只有一两篇基于“非典”病人的诊断和治疗而在国际上发表的文章。医生们在他们的概念上，从最开始的设计、大量的疾病资源和数据的收集，到最后的分析，都缺乏强有力的意识和能力。这说明我们对临床医学专业学生的公共卫生知识的教育、临床流行病学和统计学的教育是低效的，不够成功的。在当今循证医学的年代，为什么绝大多数临床治疗的标准和证据都不是由我们中国的医生确立的，而我们中国的医生却掌握着最大的病人资源。所以如何加强临床科研能力是教改的一个大问题。
　　第六，我们现在学生毕业后的去向非常单一，这不是一个正常的现象。我们没有全国的统计数字，仅以北医7年制学生的去向看，大概有70%以上的学生都是去了城市大医院，其余是出国，去相关行业或转行的，几乎没有去基层医院的。5年制的学生情况则是一半以上保研或考研。在国外，任何好的医学院校都有一部分学生可能会选择到基层做家庭医生、做社区医生。他们照样有贡献、有成就感。在中国似乎只有质量一般的学校去培养社区医生。但这既不是学生的问题也不是学校的问题，是我们现行医疗体制的导向问题。国家现在加强基层医疗，如果不能吸引好的人才到社区服务，就难有长久发展的生命力。目前，基层对学生没有吸引力，结果学生们都拥在大医院里。我们自己的好学生也尽可能留在自己的医院里，这就造成人才拥挤，竞争激烈，大家的机会少，学生的潜力很难得到最大限度的发挥。这些有赖于我们中国医疗体制进一步改革。
　　三、北京大学医学教育思路
　　下面我简单介绍北京大学对医学教育的观点和基本的改革思路。首先我们要重新明确临床医学专业要培养的是临床医生。学生的出口要根据学制的长短，明确达到临床医生的具体阶段目标要求。关于学制问题，我们更主张在全国最终统一在相对短的学制。如我们曾提出过的6年MD的设想。但在目前的形势和条件下还难以被接受和实施。因此，我们目前就针对八年制进行合理的安排，充分利用八年制的优点，同时用看似长的学制实现我们培养优质学生的目的，也为进一步改革奠定基础。那么我们对8年制学生的要求就是要达到高于5年制学生毕业时的临床技能，同时要有相应的临床工作的论文。第二个思路就是我们希望最大限度的让学生受益，节省学生的时间，公平对待学生。北大的医学生大概有1/3的贫困生，如果我们没有很好地利用长学制，做不好，我们就会耽误学生的时间，不利于医学生成才。具体的实施办法有四条。第一，在北大统一临床专业的学制。根据我们自己的情况，我们决定统一在8年制，这样在一个学校里情况简单了，便于管理和教改。对学生也不会因为几分之差，按“三六九等”受到不公正对待。第二，合理使用在校教育时间。我们应该充分认识我们的8年制与美国“4+4”模式有根本的不同。医学院自己主导这8年一定应根据中国国情非常合理地安排好。我们的时间划分是：在大学里通识教育为1年，医学基础教育3年，加上1年的实习共4年，后3年重点加强临床培训。相当于“1+4+3”。在此为什么是“1”？我们的认识是，中国的高中教育强度远高于西方国家，与西方国家高中生比，我们的学生缺的不是知识，而是成熟度，是独立精神、创新精神，这要在整个高等教育过程中予以加强。像北大这样的综合大学能给学生的不仅是更多的人文社科知识，而且是一种成人的、更独立的校园文化氛围。而人文知识不等于人文精神，人文精神的培养也不是靠专门时间长段衡量，应该贯穿整个医学教育始终。另外，考虑到对8年的整体时间划分的合适节点，考虑到大学的资源限制，我们认为北大医学生在大学接受通识教育的时间以1年为合适。为什么是“4”？这完全是遵循医学教育的规律，作为一门实践性强的科学，4年基础知识的教育时间足够了，当然我们要对教学方式和内容进行进一步改革。为什么是“3”？实际上，对这3年的安排各校是有不同看法的，主要的分歧是做临床培训，还是做科研或者就在学校继续打基础。我们的态度是如果做不到美国那样的4+4，在医学院校内部的延长时间打基础是不符合医学教育规律，也没有国际先例的。　　如果用3年时间在学校作科研，也不是培养医生的最主要内容。医学生要懂科研，但系统的科研训练就需要首先给Ph.D学位。如果需要学生具备“双料”能力，就要给出更长的时间，同时授予双学位（MD/Ph.D）。这样的学生应该只是学生中的极少数自愿者，学校还应有相应的筛选机制。关于医学生的科研能力培养，我前面已经谈到，更重要的是具备以临床流行病学思想方法为基础的临床循证研究的能力。这种能力的培养是在教学改革中靠理念的改变和结合实际的分析训练为主，并不需要占用大块的单独时间。另外，完成3年临床培训也有利于与目前卫生行业制订的相应准入年限衔接。有人说，我们的时间分割实质上不是真正的长学制，与过去5年没区别了，我们的理由前面已阐述很多了，我们认为如果不认真地进行医学教育方式与内容的改革，学制再长也不能达到我们最终的目的。而前面的1+4具有已经、正在和将要进行的改革内容，是和过去的5年制有很大区别的。我们总的思想就是刚才我们讲的，如果说你要一条道走到头的话，出来的时候应该达到相当的水平，这样的学生才会不因为他要和5年制的学生同时起步，从零开始接受毕业后训练，而有更好的吸引力和生命力。
　　第三个措施是合理地设置出口。一个刚毕业的高中生进入医学专业，在选择的时候，除了有不少并不了解医学，靠家长意愿和社会导向，8年直接获博士学位本身就很有吸引力，同时也可能有误导。学生如果不真的喜欢医学，学习过程中有可能后悔，或者即使喜欢，发现自己不合适、难适应。在8年当中我们设置多种选择出口，更人性化地让学生有选择，允许学生后悔。这样让真正热爱医学、适合学医的学生留下，而不耽误那些不适合的学生。如果有学生不想学医了，他可以在4年的时候结束，获理科学位，相当于一个生命科学院毕业的学生。如果再加四年可以进行科学的训练，最终获Ph.D。完成5年学习后他可以作为一般的医学学士出口，甚至还可以再继续走“5+5”模式，最终获MD。当然我们均会有相应的标准。同时我们希望8年的主流能办得更好。另外，有非常小一部分学生增加几年科研训练，最终获MD/Ph.D双学位，但这种人是非常少数的，因为这样学的时间太长，一般的学生也接受不了。
　　最后一条就是，我们要下决心改变医学教育的内容和方式，这个可能是最重要和最难的。最近北医教育处做了一项调研，我们把自己的课程体系和教学计划进行了一个历史的比较，从1912年建校之初的课程体系，95年虽然经过了多个历史阶段，总的模式框架没变，变化的就是课程越来越多，这个结果让我们自己也感到非常惊讶。深刻改革教学是到了刻不容缓的地步。虽然我们过去在改革教育方面非常积极，进行了很多尝试，但是更多的注意力集中在学制上，初衷是非常好的，但如果不改变教学方式与内容，也实现不了初衷。北大医学教育改革的基本内容主要通过修改培养计划和课程体系来实现，我们重点要落在三个方面的改进上。
　　第一，加强人文精神培养。这一点我前面已讲了一些，除了政治思想课，除了学生在北大本部紧张的课程安排，我们应从师德教育着手，加强教师言传身教的作用，用教师的好思想、好行为影响学生的态度，加强对生命尊重、对人性尊重，对人的理解的教育，通过伦理课程和培养学生与病人的交流，让学生有更深刻的认识。通过校园文化，大师讲人生。通过增加结合教学内容的基层体验、社会实践，在提供初级医疗服务的同时让医学生了解社会，增加平民意识。同时我们要让全校的员工，尤其是机关管理人员、行政人员加强以学生为本的工作作风，在整个学校工作中都能善待和尊重学生。另外，借鉴国外的模式，在最终的考核上要有具体的了解学生对病人的态度和交流能力的评价办法。
　　第二，课程体系改革主要就是减少必修课，建立核心课程。我在耶鲁访问的时候也问过医学院的院长，他们绝大部分的课都是选修课，只有参考教材，学生没有年级，最后出口的时候是有一个很严格的考核指标，所以学生们讨论和与教师互动的机会非常多。我们要在今后的一两年中建立我们的核心课程，同时大量减少必修课，增加选修课，减少学生的负担。教学的方式上要最终走到以器官系统为中心的改革。增加PBL教学方式，大师讲大课、导论课，学生讨论的形式都要加强，同时加强实践。对我们学生来说我们更希望他们加强对实验室认识的实践和基层医疗的实践，对社区的认识等等，这些都将贯穿在我们整个的教学改革当中。改革的困难会很多，我们要逐步实施。我们要在教职员工中宣传改革理念，提供问题、证据，不断地交流。第三是加强科研能力的训练，前边我已讲过，最重要的是要加强临床流行病学、循证医学思想方法的训练。
　　最后，我想谈谈我在“耶鲁班”学到了什么。我的学习收获很大。我想，世界上不存在一种固定的教育模式适用于所有国家。耶鲁的成功做法中有一些我们根本也做不到，但是他们的育人理念和追求的目标是值得我们借鉴的。将耶鲁与国内外好的大学比较，使我认识到成就好的大学有三个大的方面的要素：一个好的、始终能被教师、学生传承发扬、传播的传统、风气；一支优秀教师队伍和一个优质的学生群体，三者缺一不可。管理工作就是最大限度的维护和保持这三个要素。以前可能对前两点更强调，而我现在认识到优质的学生在这里面发挥的作用是非常大的。他们可以促进“教学相长”，他们可以互相影响与促进，他们还可以直接在科研和医疗中发挥作用，他们对学校理念的传播也最重要。他们是代表和维持一个学校质量的重要部分。所以尊重和爱护学生要更体现在教学中，体现在管理当中，我觉得这本身也就是对学生重要的教育之一。他们被尊重，才可指望他们善待病人。
　　最后，关于加强筹款意识。在中国捐款筹款需要整个社会文化氛围。北大已经开始做了很好的尝试。但是在医学院校来说，管理者的意识与能力均还很差，这可能和专业背景、觉悟和能力都有关，还需要不断学习。我们已经认识到在我国办高等教育靠国家全额拨款已不太现实和可能。国外的大学包括公立大学也不是国家全拨款的。所以我们应该有主动的意识，吸引社会资金投入到高质量的医学教育中来。当我们的社会更加成熟的时候，我们会有更好的能力筹款。我就讲这么多，在此感谢北医的几个部门为我提供的一些素材与数据。
    谢谢！

　　（两办）