[背景说明] 新中国建立50余年来，我国医学教育事业取得了显著成绩，形成了基本符合国情的医学教育的管理体制和运行机制，初步建立了学校基础教育--毕业后教育--继续教育终身医学教育体系。在医学教育改革和发展过程中，高等医学教育学制几经改革和调整，终未规范。20世纪80年代中期，在原国家教委的领导下，高等医学教育学制体系再一次进行了较大改革，规范为3年、5年、7年三种基本学制，执行中，有少数院校实践着8年制的医学教育。近几年，包括北大在内的少数院校被批准试办八年制医学教育。

 

        学制体系的改革，很大程度上推动了我国医学教育的发展，促进了医学教育质量的提高。

 

       进入21世纪，国际竞争加剧，高等教育的改革和发展受到世界各国重视，在我国，随着社会的发展、经济的增长、科技的进步和人民群众卫生服务需求的增加，社会对医学人才培养质量的要求越来越高，从而引发了北大及医学部进一步深化医学教育改革及规范学制体系的思考。

 

       2006年11月28日下午，北京大学医学部主任韩启德院士邀请部分来京参加中国高等教育学会医学教育专业委员会第四次代表大会的举办了长学制医学教育的院校长来我校就医学教育学制问题举行了座谈。韩启德主任介绍了北京大学长学制医学教育，并提出北大愿意与兄弟院校一道更多地关注中国医学教育的未来，与政府一起肩负起中国医学教育发展的重任，为我国医学教育发展贡献力量。受韩启德主任委托，柯杨常务副主任对于学制改革的想法做了中心发言。为了使更多关心医学教育的老师、管理者了解北大及医学部关于学制改革的构想，现将柯杨常务副主任的发言记录刊出，供大家参考和讨论。

 

    附：柯杨常务副校长关于医学教育学制讨论的发言记录

 

        因为医学的特殊性，医学的发展和不断遇到的挑战与问题，使医学教育也在经历不断的改革。我是医学教育管理领域的一名新手，提出这一问题是因为在向前辈、同事、老师、学生学习的同时，有了自己的反思。我的困惑起源于北医长学制学生进入后期的安排问题，也听到了临床老师和干部们的抱怨，从而引发了我的思考。

 

       讨论学制问题，首先要从我们的培养目的谈起。我认为，“医学院以培养临床医生为主” 这一看起来人人皆知的目标实际上由于各种原本是为了加强的改革措施和新要求而变得模糊和冲淡了。确实，医学教育近年来有不少成功的改革举措，例如，医学生加强人文精神培养、加强基础知识和加强科研思维的培养方案等等。但是在医学教育整体进步的情况下，以培养医生为目的的临床医学教育却似乎并未实现改革的初衷，听到的抱怨也最多，甚至有人说，“这样下去将来难有好医生了”。

 

        引起医生培养质量上的“今不如昔”，原因是多方面的，但在众多原因当中，我认为学制、学历、学位的混乱是最显而易见、影响较大的一个。

 

       现行的国内医学教育中，以培养医生为目的的学制、学历、学位体系非常复杂，如表（1）。

 

表（1）、现行的医学学制、学历、学位体系

 

 

       如表所示，同样是培养医生的目标，却有多种渠道。目前我们以本科起点的学制有5、6、7、8年4种，分别授予学士、硕士和博士学位。其中长学制尤其8年制作为一种最新的学制，在时间的分配上并无统一要求，多出来的时间做什么，各校按自己的理解有不同的做法，而最常见的就是按照惯性，提前进入临床的住院医培训。结果不同学制的学生的在校和毕业后教育不能统一。出口入口的不一致引起培养上的难度。8年制学生最终授医学博士学位，虽然MD是专业学位，但有研究生培养之嫌，也使临床带教老师的要求和安排产生概念上的混乱和不明确。

 

        另外，以研究生起点的临床医学教育有5+3、5+5、7+3，分别授予硕士和博士学位，但同时又有科学和专业学位之分。其中的科学学位就是由临床医生培养科研型研究生，授予Ph.D。但考来的学生往往是奔着临床工作来的，因没有临床培训内容，毕业后难以从事临床工作，他们抱怨很多，生源受到影响。而专业学位的培养实质上大家是在自觉与不自觉地进行住院医和专科医生培训，却因为是研究生教育的范畴，因此，各校都注入了或多或少的科研内容，挤占了宝贵的临床实践的时间。这种希望培养临床/科研“双料”人才的心情可以理解，但因时间、条件的限制，往往是两件事均未做好。极少数学生达到了“双料”，却也没有MD/Ph.D双学位的鼓励机制。另一方面，由于目前医学生的学位要求，那些只有5年制培养资格的学校有相当一部分在扩招的同时，将“考研”作为明正言顺的目标，使原有的5年本科教育内容大打折扣，使这部分学生医学基础知识教育质量进一步下降。如此，在这样混乱的学制、学历、学位状况下，教师和学生思想混乱，操作难度大，以培养医生为目标的临床医学教育受到影响，自然质量难保。

 

        我国的多学制体系是医学教育改革进展中的必然。但随着发展和进步的需要，也必然应从中汲取经验，重新走向统一。纵观各国医学教育学制，无论是几年培养时间，在一个国家里基本都是统一要求的。在我国，经历了多种不同学制，我们特别需要慎重审视，最终总要统一。因为统一才好统一要求质量和统一划分在校和毕业后教育，而到底几年合适是可以研讨的。我们认为学制不必过长，同时，一次到位授予MD医学专业学位可能更符合中国国情。当然这种重大的改动需要医学教育家的共识、政府的支持和逐步过渡的时间。同时在现在国情下，仍能发挥重要作用的3年“医辅”人员培养模式在相当时间应该保存。

 

       以上思考，首先是基于对医学教育规律的认识。如表2所示。

 

表（2）、医学教育在时间安排上的基本规律

 

 

       国际上及我国医学教育的经验均告诉我们，在时间上医学教育有其自身的规律。其中有几个特点需要强调。

 

1、几乎所有的医学教育均需要通识教育。主要是人文社科和自然科学的教育。所不同的是时间长短上的区别。另外，通识教育放置的位置也不一样，有的作为医学教育的一部分（如，欧、日及我国），有的则完全放在综合大学作为一般本科教育（如美国）。

 

    2、无论学制长短，无论何种学制，在各国，纯医学内容的在校教育时间（基础与临床基础）是非常固定的，那就是如果不包括见习的话，4年。由于医学是一门实践科学，尽管知识内容庞大繁杂，全球、包括我们自己的经验都证明4年的时间是足够了。任何长学制均不必要延长这一段。

 

3、医学教育最突出的特点是毕业后教育。它有别于其它学科的继续教育之处在于，医学的毕业后教育带有一定的强制性，学生要在毕业后进行住院医师培训和专科医生培养。在此期间，毕业生在较低的工资收入下，边服务边学习。规范的培养在前三年还要实行24小时住院制。所以学医和成为一名医生是很艰苦的。时间长、付出的辛苦也多。而毕业后教育的时间要求也是相对固定的，比如前三年达到全科医师要求，后面的几年取决于不同的二级或三级学科。

 

       据此，思考我国的医学学制，我们在时间上可以进行选择和变动的只有通识教育这一段，也就是我们的学制长短取决于我们选择多长时间的通识教育。世界上多数国家是1-2年，我国有成功经验的也是1-2年。我们是否需要照搬美国的4年呢？首先，我国的高中教育的程度远远强于美国。在自然科学、文学艺术及社会科学方面，我们的高中生缺的不是知识本身，缺的是自主探求知识的能力、人格的独立和思想的自由。他们的心理成熟度不如西方的高中生。而如北大这样的综合大学会给他们一种成长的自信，这是常年来以职业教育为主的医学院校往往做不到的。这也是医学院校融入综合性大学给我们提供的新契机。我们医学院的学生来到医学院的一个失望就是“感到上大学不过是高中的延续”。因此，我认为真正的大学氛围的熏染比授课还重要，而不在于新一轮的、延续高中教育的知识灌输。事实也证明人文素质不等于人文知识，人文精神的培养是否成功是无法用在校教育几年这样的时间来衡量的。贯穿医学教育始终的、以医学教师言传身教为主的、以及医学院校园文化改善和各种方式的引导，如讲座和社会实践均是非常必要的。北医8年制学生在北大的头两年学习效果是非常好的，学生受益了。但我们也发现在时间安排上仍然有很大余地。基于上述思考，也基于让更多的医学生受益的考虑，北医准备将学生在北大学习的时间改为一年。这样在不增加大学负担的情况下，让北医所有专业的本科生均有机会感受北大的校园氛围和通识教育的质量。同时我们也将改善、加强医学教育中人文社科的内容。

 

       如前所述，医学教育的特点，即使完全没有通识教育，毕业后教育的强制性也决定了医生成长时间比其它学科要长。根据我国经济状况和近几年医学院校的招生情况，以北医为例，仍然有近30%的学生家境贫寒，学制太长目前仍不尽合国情。

 

       那么如果通识教育固定在1-2年，医学在校教育4年左右，现在我国的8年制教育“多出来的”几年应该如何使用呢？由于北医从2000年开始招收8年制学生，我们的学生在进入第6个年头时，按照惯性进入了临床二级学科。当我们重新思考这个问题时，我们发现如何使用这2-3年，大家的理解也不一样。归纳之有两种意见：一种意见是培养学生科研能力。这样实际上就回到了前面讲的“双料”人才培养的思路。且不谈2-3年对一个系统的、达到相当水平的研究时间不足，就是时间够了，学生毕业后与5年制的学生同时起步，再用5年时间进行毕业后教育，又无双学位的鼓励机制，生源吸引力将会越来越差，这对学生实质上也是不公平的。已有的经验也证明，这样的模式，大部分学生毕业后选择出国，留下做医生的很少。这不是我们“为国家培养医生” 的初衷。我们的医学进步确实需要双学位的高素质人才，但这样的人才肯定只是极少数人，同时要有机制的保障。按国外成功经验，一般也是先进行临床培养，拿到MD后再进行科研培养，这样学生获Ph.D 后回到临床的可能性才会有保证。事实上，我们正在积极探索双学位培养机制，利用国际合作的机会逐步建立我们自己的体系。

 

        另一种培养方式就是将长学制多出来的时间进行临床培训，这样实际上就是将毕业后培训搬到毕业前，这样对学生非常有利，也符合临床医学教育的规律和培养医生的目的。让最好的学生在拿到MD学位的同时，临床工作水平也达到了一定的层次。这样虽然学制长，但节省了他们的时间。也符合临床医学教育的规律和培养医生的目的。但产生的问题是需要与目前卫生行业按5年制毕业生设计的住院医培训计划接轨，另外学生的行医身份也需要准入和认证。这就是我们提出缩短学制，“切齐”在校与毕业后教育的出入口，加强教改，加强质量要求和评价，改善临床医学教育质量的理由。当然这只是提出建议，这么大的事要经过专家充分论证和政府的支持与认可。

 

        统一学制还需一个漫长的过程。对于北医来说，我们只能在达到共识的情况下，提出建议。同时即使学制不改革，由于我们理清楚了自己的思路，对医学教育规律认识更明确，我们仍然可将8年制做好。我们最近对8年制的时间分配的进一步明确划分实际上也是基于上述分析。北医将在今后将临床医学统一在8年（我们曾还有5年制），合理分配教学时间和内容，加大教改力度，推动医学教育的进步。

 

        除了学制问题，教学方式的改革也任重道远，还有北医其它专业的教改问题，均不在此讨论。今后，愿与有志医学教育之同仁共同探讨。