柯杨：医学教育改革要针对问题和需求进行

发布日期：2008-06-02

改革开放以后，我国的高等教育得到了很大的发展，高等医学教育也取得了很大进步。例如，医学教育与通识教育的融合使医学生在人文和综合素质教育方面得到了加强；医学办学条件普遍提高；科研能力与产出大幅提高；医学生生源质量普遍提高等等。但是医学教育仍然面临着许多挑战和问题。改革要针对问题和需求而进行，因此，我们首先应该对面临的挑战有清醒的认识。

　　医学教育面临的挑战和问题

　　第一，医疗模式的改变持续性地要求我们在教育上进行相应的调整。过去几十年间生命科学研究的加速度发展，使人们对生命、健康和疾病的认识大为提高，医学知识的内容大为扩展。同时医学技术的加速度进步使人类在诊治疾病的能力上大大提高。在更多的新理论产生、更多新技术和新设备使用的今天，医学教育的内容似乎越来越多，师生负担越来越重。在基础医学方面，由于分子生物学的技术使对生命和疾病的探究得以深入到基因水平、分子水平，学科之间界限越来越模糊，按学科分界的教学必然存在大量重复，占用了大量的学习时间，同时也削弱了临床医学的实践性和教学上的重要性。而在临床医学方面，分科却越来越细，专业化程度越来越高，对病人的整体观，多学科的合作又上升到一个重要位置。

　　人类对真理无止境的探究与医学在校教育不可能无限延长的矛盾，要求我们更多授予学生学习的能力。究竟什么是基本知识，什么是基本功，也需随着概念的更新和技术发展重新定位与调整。同时人们也越发认识到，技术的无限发展并不能最终解决人类健康的全部问题。在逐渐演变的新型医患关系上，对医学生的“利他性”、价值观、人文精神和交流能力等综合素质均提出了新的要求。

　　第二，环境的改变及生活方式的改变、老龄化及疾病谱变化均对现代医学教育提出了新的需求。慢性退行性疾病及非传染性的不良生活习惯造成的慢性病，成为人类疾病的最主要类型，成为最常面对的日常医疗内容。反应在医学教育上，对医学生的整体观、预防观、康复观、综合性、个体化等意识的加强非常重要。同时这类疾病从环境及遗传因素上绝大多数是“多因单果”的复杂性疾病，在诊治上也存在巨大的个体差异。因此，对这类疾病的研究和诊治手段上均需要有很强的临床流行病学思维方式和方法学及循证医学的理念。近年来强调的医学生的科研能力提高往往主要是实验室分子生物学方法的分子机理的研究。面对复杂性疾病的病因诊治效果的临床证据研究与提供，是一般的生命科学研究无法取代的，也是我们面对的如何培养医学生科研能力的现实问题。

　　第三，我国目前人口与卫生人力资源配置比例并不低于某些发达国家，但高质量医学人才的分布很不均衡。而全国排名在前的二十几所医学院的毕业生几乎全部瞄着城市大医院，定位为专科医生，形成“人才拥堵”。更多的近年来“升级”或扩招的医学院培养的大量毕业生却是“有业不就”或“无业可就”。因此我们目前临床医学培养的质与量均与需求差距很大，尤其对全科医生培养仍未形成切实可行的方式。首先是对全科医生的概念和定位不清，认为全科医师可以进行低层次培养。全科和专科医疗并不是质量上的高低贵贱，只是分工不同。全科医疗在人群的健康、诊疗和恢复上可以发挥非常重要的作用，也是在技术飞速发展的今天，重新被重视的医学发展方向。国外名牌大学的医学毕业生也有相当比例选择做全科医生，有的成为社区健康的领袖。为国家培养不同类型的医生是所有的、包括高质量的医学院的责任。就我国目前的状况，大力发展社区和农村医疗网络，硬件投入并不是障碍。如果人才标准放得很低，社区及乡村医疗仍然不可能持续发展，也无法根本改变病人仍然涌向城市大医院、大病小病均由专科医生处理的局面，看病难的问题就得不到根本解决。如何根据国家和人民的实际需求，培养出合格的临床医学生是我们面临的又一挑战。

　　第四，改革开放以前，我国长期实行的临床医学本科5年制教育模式已积累了有益的经验。如此培养的大量临床医学生，面向基层及城市大医院，分别在基层“自我锻炼”成长为类似于全科医生的基层大夫，或在大医院按照医院自己摸索的方式被培养成专科医生。虽然当时毕业后教育的方式不够规范，但因基本符合医学教育本身的规律，因此也符合了社会对医生的基本需求。近年来医学教育改革建立了医学专业学位（MD），解决了我国临床医学高级专业学位的问题，多年来也成功地培养了大批临床医学的优秀人才。但医学硕士和博士专业学位培养，基本是为专科医生培养的学位渠道。全科医生没有专业学位渠道。近年来设立的不同长度的长学制教育模式也是定位在较模糊的“高端”医学人才的培养。多种学制、学历体制，将在校教育、研究生教育和毕业后教育并行，使同样为培养临床医生的目标反而变得模糊，增加了教师和学生的困惑，也大大增加了管理的难度和教改的难度。这些都需要我们不断加以理顺。

　　北医在教育改革方面，一直以来是很积极的，但更多的是教师自发的或在倡导下散在的改革。而我们的课程体系几十年来基本模式和框架没有变过，只是不断在添加各种新课程，学业课程越来越重。

　　医学教育改革是一项系统工程

　　面对以上的挑战和问题，我们需要进行的改革是一项系统工程，要有学校层面的“顶层设计”和有组织地实施。参照先进的教育理念和医学教育改革发展趋势，我们的改革思路是：遵循教育规律、顺应发展趋势、适应社会需求、深入调查研究、比较总结特色、充分依赖师生、避免急功近利。

　　首先，临床医学教育的定位是培养“准医生”的教育。因此医学教育在时间的安排上所反应的规律是：第一阶段，医预教育，即医学生的“通识”或人文教育，目的是进入医学教育前的“成熟性”的准备。这段教育各国时间长短不一，1~4年不等，或在医学院完成或在综合大学通过完整的本科通识教育完成。第二阶段，医学内容的在校教育，这段时间很固定，4~5年以课堂与实践相结合的医学知识和技能的教育，这时就完成了一个“准医生”的培养。除了在校教育，医学的“毕业后教育”有密切与在校教育相衔接的特色，是一个“准医生”成熟成长的最关键时期。时间根据专业划分而不等，如全科医生2~3年，专科医生则5~7年不等。在我国，临床医学专业学位的研究生教育，实际也是专科医生的毕业后教育。7年制学生的后期也覆盖了一部分毕业后教育。因此，总的来说医学实践性强。一个医生的培养和成熟需要的时间很长，这是医学教育成本高的具体体现之一。明确了这个规律，我们在改革中将更合理地分配和安排临床医学的时间和选择学制。在长学制中设置合理出口。

　　第二方面，医学教育内容及方式的改革实施办法有很多，如PBL教学方式、以器官系统为中心的教学方式等等。但首先需要对整个课程体系重新进行整体设计，对教学内容、方式进行顶层设计。我们要认真研究我们存在的问题，认真研究国内外先进经验，寻找适合我们自己学生和环境特色的教育内容和方式。在这方面我们要借鉴国际发展趋势，进一步重新明确医学教育也是 “全人”的培养。医学生首先应当具备强烈的人文精神、利他主义精神。这种价值观的加强，不但要通过一年综合大学的通识教育，更要在医学教育过程中靠医学人文培养和教师的言传身教及基层实践等多种方式进行。我们要将教书和育人相结合。二是培养学生获取知识、独立思考、判断的能力。过去填鸭式的教育方式消磨了学生主动学习的积极性，不利于培养他们自主地提出问题、分析问题、解决问题的能力，而这种终身学习的能力对于医学生而言是尤为重要的。我们将在多种改革的模式中寻找适合我们的方式，减少重复、增加融合，打破按部就班，通过宏观引入、问题导向、确立核心知识、减少必修、加大选修、改革考试等来实现改革目的。此外，学生在人际交流、与生命科学研究有别的临床科研能力、团队协作等方面综合素质的培养，也应当在医学教育中通过培训和各种学生的实践活动加以强化。我们将根据这样的目标原则，调研、研讨，设计、培训、试点、推广，用2~3年时间实现我们的改革。

　　今年初召开的全国医学教育工作会议表明了国家对医学教育的重视。两个方面的政府主管领导均做了重要发言。他们不但充分肯定了近年来的医学教育的发展与成绩，表达了对医学教育支持的决心与举措，提出了改革的宏观指导意见，而且更尖锐地指出了存在的现实问题，那就是人才培养与人才需求的不和谐。这是进步中、前进中的问题。我们从中越来越体会到改革是一个非常复杂的问题，尤其是医学教育涉及和受影响的因素很多。我们不但要借鉴先进发达国家的经验，也要根据国情实事求是地引入，并要不断总结自己的经验和教训，因为没有一个完美的、适合我们自己的现成模式可以“拿来”。医学教育改革的推进、问题的解决需要实践者和政策制定者的互动，不懈努力和探索是我们医学教育工作者的责任。

（来源：《健康报》2008年6月2日）