近年来，从埃博拉病毒、SARS到禽流感、猪链球菌感染，由动物到人类传播的疫情时有发生，近日又爆发了甲型H1N1流感。

 

　　世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株，它包含人流感病毒、北美禽流感病毒和北美、欧洲、亚洲三类猪流感病毒的基因片段，是一种新型流感病毒——甲型H1N1，可以人传染人。该病毒易感人群为青壮年，现已在全球多个社区暴发，受到世界各国的高度关注。本文着重介绍人感染甲型H1N1病毒的药物防治。

　　

　　目前已研制出的所有流感疫苗对于甲型H1N1流感都无效，针对这种新型病毒的疫苗研制工作正在进行中。用于治疗季节性流感的抗病毒药物可以有效地防治该流感。对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离，在对症支持的基础上，进行药物治疗，强调早期诊断、早期治疗。

 

一、一般治疗　

 

　　目前主要是对症支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

 

二、抗病毒治疗

 

　　应在发病48h 内试用抗流感病毒药物。抗流感药物根据作用机制不同分为两类：一类为离子通道M2 阻滞剂，是传统的治疗甲型流感病毒药物，通过改变宿主细胞的表面电荷，抑制病毒穿入敏感细胞和释放核酸的过程，抑制病毒的繁殖，仅对A 型流感病毒有效，有金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)；另一类为神经氨酸苷酶（NA）抑制剂，通过特异性抑制流感病毒颗粒表面的糖蛋白，抑制细胞内增殖的病毒向细胞外侵袭，抑制病毒感染的扩大，对A 型及B 型流感病毒均有效，有奥司他韦（oseltamivir）及扎那米韦（zanamivir）。这些药物先前广泛应用于防治禽流感，经临床验证，甲型H1N1流感病毒感染早期使用奥司他韦及扎那米韦有效，但对金刚烷胺和金刚乙胺产生耐药。在实验室和临床应用中均发现，耐药性病毒在应用离子通道M2 阻滞剂时易出现，而在应用NA 抑制剂时不易出现。然而，目前甲型H1N1流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺产生耐药的具体机制尚不明确。另外，由于作用机制不同，耐金刚烷胺病毒和耐NA 抑制剂病毒并没有交叉耐药性。

 

（一） 神经氨酸酶抑制剂的临床应用

 

　　扎那米韦（商品名Relenza，瑞乐沙）是自1993 年金刚乙胺上市后第一个获得批准的流感治疗药, 也是第一个神经氨酸酶抑制剂类流感病毒治疗药。临床研究表明，流感患者服用扎那米韦短期内能有效改善流感症状，患者症状初起2天内用药疗效更好。体温正常或者症状不明显的患者疗效不明显。扎那米韦口服吸收差，肾清除速度快，组织渗透性低，不宜全身给药，甚至在高血药浓度下，其渗入到呼吸道的量也很少，因此只能局部给药（鼻腔滴液或口腔吸入）。局部给药给临床使用增加不便，但减少了用量并降低全身毒性。扎那米韦采用口腔吸入，药粉被直接吸入到病毒的复制部位（呼吸道内）而发挥作用。每日用药2次，每次5mg，连用5天。2次用药时间应尽可能保持一致，间隔12小时（如早晨或傍晚），即使感到症状好转也应完成5天的疗程。在治疗效果方面，以262位在48小时内有感冒症状之受试者，以瑞乐沙10mg吸入治疗，一天二次，连续五天，发现平均可减少一天的不适症状；而用于感冒症状发生三十小时内且并有发烧之病人，发现本药可减少症状发生天数三天。而在一个大量人数的临床试验得知瑞乐沙可减少症状十七小时。瑞乐沙一般建议用量为10mg，一天二次，使用五天。

 

　　奥司他韦（商品名tamiflu, 达菲）是第二个上市的神经氨酸酶抑制剂，于1999年10月在瑞士上市，2001年10月在我国上市。最近有研究证实，口服奥司他韦既具有治疗急性流感的作用，也具有预防季节性流感的作用，并已证实对H5N1 病毒株有效。奥司他韦是前体药物，口服后从胃肠道吸收，在肝脏酯酶催化下迅速转化为其活性产物――奥司他韦羧酸，1h在血中达峰浓度，其绝对生物利用度为75% ~80%。奥司他韦应在出现症状后2天服用，每次剂量：1~8岁2mg/kg，9~12岁1.5mg/kg，12岁以上1mg/kg，均为一日2次口服，疗程5 ~7d，每次最大剂量不超过75mg，13岁以上青少年及成人每次75mg，一日2次，疗程5天。在治疗效果方面，629 例发病在36小时内的流感患者服用奥司他韦或安慰剂，疗程5天。奥司他韦使流感症状持续时间由对照组4.3天缩短为3天，症状严重度积分下降40%，各不同剂量组对患者疗效无显著差异。服用奥司他韦患者的症状在24天内开始缓解，此外，早期使用奥司他韦还能显著降低流感并发症的发生率并减少抗生素的使用量。

 

（二）神经氨酸酶抑制剂的安全评价

 

　　扎那米韦对哮喘或慢性阻滞性肺疾病患者治疗无效，甚至可能引起危险。有文献报告，轻度或中度哮喘患者可引起支气管痉挛。患有呼吸道疾病的患者服用扎那米韦时，身边应备有吸入型速效支气管扩张药。服用此药的其它不良反应包括：头痛、腹泄、恶心、呕吐、眩晕等。发生率低于2%，多为轻度反应。值得注意的是，美国药物食品管理局（FDA）曾公布，服用扎那米韦可能引起精神错乱或行为怪异等不良反应，这些案例报告大多来自于日本。因此，在服用药物之后，应该严密监视用药人的行为，如有发生神经精神方面症状时，应尽速就医，并进行用药之风险效益评估。此药品属于监视中药品，目前国內尚无疑似因使用该药而导致行为改变的通报案件。

 

　　达菲因被公认为是目前比较有效的抗禽流感药物而受到全球瞩目，但随之而来的针对其安全性的质疑也层出不穷。尤其是在日本，达菲多次被指导致使用者精神异常。达菲被批准用于治疗1岁以上的儿童的流感，还被证明对有哮喘史的儿童有类似效果，并且未使哮喘症状恶化。当达菲在临床试验中作为流感儿童的治疗用药时，最常见的副作用是恶心和呕吐，少数儿童因为恶心、呕吐或其他不良反应而停止使用达菲。一些不良事件报告（主要是异常的神经学或精神学事件，例如谵妄、幻觉、意识错乱、异常行为、抽搐和脑炎）与达菲在16岁或16岁以下的青少年中的使用有关。动物实验也证实，达菲容易侵入大脑，造成脑神经细胞活动异常。此外，由于达菲是目前公认的权威抗流感药物，因此本次甲型H1N1流感爆发可能会造成达菲的大规模使用。但是除了达菲对人体可能产生副作用之外，大规模地使用达菲的影响也是一个值得关注的问题。英国科学家研究发现，人类服用达菲后，药物经代谢后随尿液排出，流入自然水系，并可能随着水流四处扩散，进入土壤，如果流感病毒因此发生变异，产生抗药性，将会引发新一轮更加严重的禽流感疫情，给人类的健康造成巨大的灾难。

 

三、中医治疗

 

　　此外，还有中医辨证治疗及中成药治疗。必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

 

（人民医院　药剂科）