核心提示：全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明表示，公立医院管理体制改革包括两方面，一是要明确政府部门之间的责任和权力，二是要明确政府和医院管理者之间的责任和权力。在此基础上，再进行补偿机制改革，效果会很好。

　　尽管公立医院改革已起航，但在未来3年的新医改中，仍将显现实验的景象。

　　如何实现公立医院公益性、重构的医院补偿机制能否达到政策目标、究竟怎样管办分开、法人治理机构如何构建等，一系列问题还有待地方医改实践者们探索。

　　“国家试点和地方试点相互对比，从中发现好的、可供全国推广的路径。”全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明表示。

　　作为从事卫生政策和卫生管理研究的学者，医疗卫生体制改革话题，一直没有离开吴明的视野。她多次参与九三学社相关课题调研，建言医改。

　　把脉公立医院改革的核心一直存在多重理解。对此，吴明锁定在管理体制上：公立医院改革的成败在于明确政府部门之间、政府和医院之间的权责关系，完善医院自身的治理结构。

　　两种试点均有意义

　　《21世纪》：日前，公立医院改革方案和16个国家试点城市对外公布。据你观察，16个试点城市的选择有什么样的考虑？

　　吴明：公立医院改革方案明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、主要内容，形成了比较全面、系统的公立医院改革的政策方向，同时也给试点城市留下了探索的空间。首先，公立医院改革没有现成的经验可以照搬，没有成熟的模式可以模仿；其次，全国各地区、各城市在经济社会发展、居民对医疗服务的需求、管理能力等方面差异很大，因此，需要各地区根据自身特点进行探索。

　　这16个试点城市是国家从各省上报的试点城市中选择出来的。我认为，国家选择试点城市时，会考虑两个层面的因素：首先是兼顾地区差异，即在东部、中部、西部等不同发展水平的地区，选择具有代表性的城市。其次是模式差异，即根据不同城市的不同改革模式来选择具有代表性的城市，也就是说，试点城市的改革模式各有侧重点和特色。

　　《21世纪》：一些地区也有先行的医改探索，但未能纳入国家试点，如江苏无锡、四川成都。你怎样看这些试点外的地方探索？

　　吴明：国家有国家的试点，各省有各省的试点，我认为，这两者之间并不冲突。各类试点都有值得总结经验的地方。在国家层面将组成公立医院改革试点专家组，指导和协助试点城市改革工作的推进，可能在地方试点城市这种指导的力度会弱一些。但是，这并不意味着地方试点的意义就不如国家试点的意义大，这种“自然”状态下的改革经验也很有意义。国家试点和地方试点可以相互对比，从中发现好的改革路径，发现可供全国推广的路径。

　　《21世纪》：此次医改讨论中，恢复公立医院的“公益性”成为一种声音。你怎么看公益性和公立医院的关系问题？

　　吴明：首先，我们来定义一下什么叫做“公益性”。顾名思义，公益性就是公共的利益，也就是大多数老百姓的利益。大多数老百姓的利益实现，公益性就实现了。

　　用这个视角分析，在医疗方面大多数老百姓的利益点在哪？老百姓希望从公立医院得到尽可能好的服务，尽可能少的花钱，在经济上负担得起。所以，我觉得用“费用合理，服务适宜”来说明公立医院的公益性是最好的。

　　公立医院的公益性淡化主要表现在三个方面：出于经济利益的考虑有选择的提供服务，而不是根据老百姓的需求提供服务；提供不合理的服务，过度提供服务；倾向于少承担社会公益性的工作。主要原因是政府职责没有到位，包括公立医院开展公共卫生工作、承担社会责任的政府补偿不到位，以及没有建立起有效的激励和约束机制来规范医院和医生的行为。

　　实现公益性需合理投入机制

　　《21世纪》：有观点称，既然公立医院完成公共卫生需要补偿，那么，恢复公益性就是就要政府主导，即财政补助公立医院。

　　吴明：这问题要做全面分析。笼统地说，政府财政全包公立医院，并不一定能够能保证公立医院公益性的实现。如预算式管理，如果没有有效的激励机制相配套，可能会导致医护人员积极性下降，反而影响到患者利益服务的水平和质量，这样老百姓的利益也没实现。

　　很多事实证明，全都由政府来管，不一定管得过来，也不一定管得好。而且往往政策是一刀切，效果可想而知。

　　实现公益性，也可以利用市场机制。如医保和患者购买医院提供的费用合理、服务适宜的医疗服务，可以实现一般公益性。但需要政府为市场机制有效发挥作用创造条件，包括完善市场规则、建立有效的激励与约束机制、政府监管到位等。但也要注意，市场机制只能实现一般公益性，不能完全实现公益性。因为在市场机制作用下，仍然会存在医院出于经济利益的考虑有选择的提供服务的问题。因此，对于医院因为亏本不愿意提供但老

　　百姓又需要的医疗服务和公共卫生服务以及公立医院承担的社会责任、政府指令性工作等，需要政府财政要给予合理补偿，并采取有效的支付方式，以实现政府举办公立医院的目的。

　　《21世纪》：公立医院改革方案试图重构公立医院补偿机制，即取消药品加成造成医院收入减少，用三种途径弥补。你怎么看这三种途径？有观点称，财政投入这一途径，对地方而言压力比较大。

　　吴明：在今年2月23日“公立医院改革试点工作电视电话会议”上，提到“发挥医保基金对公立医院改革的支持作用”。这意味着，对取消药品加成后医院收入减少由谁来补确立了基调，即不是由财政来补，而是由医保补。政府财政对公立医院的补助主要用于符合规划的基本建设支出、大型设备的费用、重点学科发展费用、离退休人员费用、政策性亏损补贴以及公立医院承担的公共卫生任务等的专项补助。

　　药品零差率的改革措施能否切断药品与利润的关系，还有待观察。如果医生仍然还可以通过其它途径获得提供药品服务的好处，该项措施的效果会大打折扣。药品问题产生的因素很复杂，解决此问题需要多项措施配合，不能指望一项措施就能够解决这个问题。

　　卫生部门应兼具出资和监管职能

　　《21世纪》：有观点认为公立医院改革的核心是补偿机制，有观点认为核心是“管办分开”。你怎么看？

　　吴明：我认为公立医院改革的关键在于推动管理体制和治理结构的改革。

　　管理体制改革包括两方面，一是要明确政府部门之间的责任和权力，界定政府部委各自的责任是什么，要建立不同部委之间的协调机制。如果这个改革不到位，会影响到改革目标的实现。

　　二是要明确政府和医院管理者之间的责任和权力。目前的情况是，政府、医院之间的责任和权力呈扭曲状态。政府作为出资人，应该参与医院的重大发展决策，包括资源配置、服务提供和利润使用等方面，并且履行作为所有者的监管职责。但现在是，政府职能没有到位，“所有者”职责基本缺位。政府在很大程度上“放弃”了“所有者”的权力，对医院发展、资源配置和利润使用等重大决策以及资产监管等方面基本处于“放任”状态。但另一方面，又去干涉医院的具体经营。医院院长既拥有较大的权力，且权力的使用缺乏制衡。结果导致医院的运行机制在导向上出现偏差，医院发展偏离了政府举办公立医院的目的和社会目标。因此，在明确政府责任和权力前提下，界定公立医院管理者的责权。

　　因此，管理体制改革上，要明确政府的两个职责，一个是出资人的职责，一个是行政管理的职责。在此基础上，再进行补偿机制的改革，效果就会很好。否则，政府责任不到位，一方面有效的补偿机制改革难实现；另一方面，只改补偿机制，提供者仍然会出现现有的一些问题。

　　《21世纪》：目前，在地方实践中，管办分离有各种表现形式，如单独设立专门的公立医院管理机构，并和卫生行政部门并行，以体现监管和举办的分离。而有地区做法是，在卫生行政内部进行管办分开，即卫生部门内部成立两个机构。显然，大家对这一原则，有多重理解。你怎么看？

　　吴明：目前政府在公立医院管理方面要承担两个职责，一是国有资产的代表者举办公立医院，二是作为监管者从社会的角度对所有医院和公立医院“所有者”进行监管。从理论上讲，出资人和监管者应该分开，这就引发了关于采用什么形式的管理体制的争论：出资人和监管者的职能是在卫生部门内的不同部门，还是分别在不同的部门。

　　我不赞成所有者职能放在卫生部门之外。让我们结合中国现实来分析。一方面，如果把出资人的角色从卫生部拿走，卫生部门没有管理医院人权和财权的权力，只能按照规定、法律进行“依法管理”。一方面在中国相应的制度不健全，另一方面在中国制度执行力度不强、情法结合处理社会经济事务的特点决定了卫生部门根本无法有效监管公立医院。此外，在我国当前也缺乏在不同政府部门之间有效沟通、协调及合作的机制。如果“所有者”职能独立于卫生行政部门，则卫生行政部门不仅难于监管“所有者”，而且由于公立医院院长是由“所有者”聘任，考虑到中国的国情，还会导致卫生行政部门的行政监督职能难以到位。不仅卫生部门的监管目标难以实现，可能还会出现新的扯皮和管理不畅问题。管办分开的目的是为了加强制衡、约束权力，但如果结果不仅此目标没有达到，反而会使目前原本就力度很小的约束更加弱化，则有悖于改革设计者的初衷。

（来源：《21世纪经济报道》）