世界首个肝炎日——中国关注丙肝

　　●全球共有1.8亿人患丙肝，是艾滋病病毒感染者的4倍

　　●全球由丙肝相关肝病引起的死亡人数每10年约增加一倍

　　●目前丙肝死亡率在全球所有疾病中排在第十位

　　●中国报告丙肝发病人数8年增加近10倍

　　●据估计，目前我国丙肝人数近1000万，丙肝死亡率排在第五位

　　●仅有1%的人对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识

　　●中国丙肝患者就诊率仅10%

　　●我国丙肝报告病例数大幅增加，但漏报率仍高达52%

　　●丙肝早期诊断、早治疗是丙肝防控的重中之重

　　●优化治疗可提高治愈率

　　7月28日是世界卫生大会决议通过的第一个世界肝炎日。我国也将一系列活动重点锁定丙肝。籍此之际，记者就丙肝防治的相关问题请庄辉院士、魏来所长进行了解答。

　　庄辉院士：

　　中华医学会肝病学分会名誉主任委员、北京大学基础医学院病原生物学系教授、世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员、世界卫生组织西太区控制乙型肝炎专家委员会委员、世界肝炎联盟公共卫生学专家、国家药典委员会委员、中华预防医学会副会长

　　魏来教授：

　　北京大学人民医院副院长、北京大学肝病研究所所长、人民医院肝病科主任、中华医学会肝病学分会候任主任委员、中国医药生物技术协会理事、亚太地区丙型肝炎共识专家组成员

　　

　　 记者：首先请庄辉院士介绍一下丙肝及其流行情况。

　　 庄辉：1989年美国科学家迈克尔·侯顿(Michael Houghton) 和他的同事们利用一种新的技术手段——分子生物学方法，终于找到了丙型肝炎病毒的基因序列，克隆出了HCV基因，并命名本病及其病毒为丙型肝炎 （Hepatitis C）和丙型肝炎病毒（HCV）。由于HCV基因组在结构和表型特征上与人类黄病毒和瘟病毒相类似，将其归为黄病毒科HCV。

　　 丙型肝炎（丙肝），是由HCV引起的一种传染病。病毒存在于感染者肝细胞中，在血中也可检测到HCV，但在血中的HCV量比乙型肝炎感染者低。HCV对外界抵抗力虽然不强，但含HCV的血液及血液制品极易造成病毒传播。HCV感染细胞后，除免疫杀伤作用引起肝脏炎症外，病毒本身对肝细胞也有直接致病变作用，感染HCV后，易发展成慢性感染，部分患者还可发展成肝硬化和肝癌。HCV外膜蛋白能诱导机体产生中和抗体，但外膜蛋白突变发生较快，极易产生免疫逃避，同一例病人血清中HCV存在着基因的多态性，可分为七个基因型。我国以1b型为主，其次为2a型。

　　 根据最近在我国举行的亚太肝病年会上发表的数据，全球共有1.8亿人患丙肝，是艾滋病病毒感染者的4倍；全球由丙肝相关肝病引起的死亡人数每10年约增加一倍。目前丙肝死亡率在全球所有疾病中排在第十位。

　　 我国丙肝的报告发病人数和死亡人数均呈逐年升高趋势。1992年全国调查发现，全人群的丙肝抗体阳性率为3.2%，推算约有患者3800万。近年来我国的丙型肝炎病例报告正逐年增多，2008年报告的发病人数约12万，比2006年增加了30.01%，是2003年的6倍；2009年流行病学调查显示，我国自然人群丙肝病毒的感染率为0.43%，但2009年报告的发病人数是2001年的10.56倍。已成为严重的公共卫生问题。目前丙肝死亡率在中国所有疾病中排在第五位；在经血源及性传播的传染病中占第二位。

　　 记者：近年来社会上比较关注乙肝，而对丙肝的了解不多，为什么称丙肝为“沉默的杀手”？它的危害表现在哪里？

　　 魏来：与乙型肝炎相比，公众对丙肝的认识还很不充分。中国肝炎防治基金会一项《丙型肝炎认知调查》结果显示：仅有1%的人对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识；76%的被访者对丙肝可治愈不了解。公众的不知情为丙肝病毒“为非作歹”大开了方便之门。丙肝病毒携带者在我国正常人群众的比例已达到3％，全国目前大概有1000万丙肝病毒感染者，其感染人数仅次于乙肝，但是很多人对它还是陌生的。在中国丙肝的就诊率只有可怜的一成，也就意味着90%的丙肝患者漏诊，高悬法定传染病漏报率“榜首”。这是非常令人担忧的。

　　 隐藏深是丙肝具备的特性。据统计，初次感染丙肝病毒后1-2周就可以在血液中检测到病毒的基因，但是，80%的急性丙肝患者没有明显症状，到医院看病的丙肝患者一般都已经出现临床表现，病情往往偏重、偏晚，甚至已经发生肝硬化和并发症后才来治疗。

　　 丙肝一方面把自己“重重掩护”起来，另一方面却在静悄悄地危害人体。大约60%～80%的急性丙肝患者会进展为慢性丙肝，其中又有大约10%～15%的患者可能在感染后20年左右发展为肝硬化，一旦发展为肝硬化，每年有1%～7%会演变为致命的肝癌。

　　 目前我国死于丙肝相关的肝硬化和肝癌的病人是20年前的2~3倍，而在世界范围内丙肝更是肝脏相关疾病的主要死亡原因之一。目前丙肝死亡率在全球所有疾病中排在第十位，在中国，排在第五位。

　　 记者：丙肝病毒是如何传播的？哪些人属于高危人群？

　　 庄辉：丙肝病毒主要经血液传播，主要方式有以下几种：

　　 经输血和血制品传播。自1992年对献血员筛查HCV后，该途径得到了有效控制。但是，大量输血和血液透析仍有可能增加HCV的感染机会。 

　　经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式之一，在某些地区，因静脉注射毒品导致的HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作、针刺等也是经皮暴露感染的重要途径。共用剃须刀、牙刷等可能接触血液的用品也是HCV传播方式之一；一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也可能与HCV传播有关；文身和穿耳环孔也是潜在的经血传播途经。

　　 性传播。与感染者性交或高危的性方式可增加HCV传播。同时伴有其他性传播疾病者，特别是人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染者，感染HCV的危险性更高。

　　 母婴传播。HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时RNA阳性，则传播的危险性增高至4%～7%，合并HIV感染时，传播的危险性增高至20%，高HCV载量可能增加传播的机会。

　　 部分HCV感染者的传播途径不明。

　　 高危人群包括：凡有大量输血史，特别是在1993年前接受过输血者；反复血液透析者和接受器官移植者；共用注射器者；艾滋病感染者；感染丙肝母亲所生的婴儿；针刺、刀伤或者破损黏膜处接触丙肝阳性血液者；与丙肝感染者共用剃须刀、牙刷等密切接触者；有不洁性行为者；曾行介入性诊疗患者（胃镜、内窥镜、牙科器械）者；有过文身、文眉、穿耳环孔等人群。

　　 记者：丙肝病人有哪些临床表现？其诊断标准是什么？

　　 魏来：从感染时开始计算，6个月内是急性感染，超过6个月，病毒仍然阳性者就成为慢性感染。大多数急性丙型肝炎和慢性丙型肝炎患者的临床表现都不明显，最常见的临床表现就是乏力，部分患者可出现胃口不好、右上腹不适、恶心、关节痛等，少数患者有时会发生黄疸。有极少的急性丙肝会引起严重致命的肝功能衰竭。正因为丙型肝炎缺乏明显的异常表现，而最典型的症状是疲劳乏力，现代人工作忙压力大，都容易觉得疲乏，因此丙肝很难被发现。人们往往在偶然情况下知道自己得了丙肝，如在对高危人群进行普查时，也可是在输血前的常规检查时，也可在申请医疗保险体检时。但是，特别值得注意的是症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比。即便没有临床表现，丙型肝炎也一样会发展为肝硬化甚至肝癌。

　　 因为丙型肝炎缺乏明显异常的临床表现，所以，丙型肝炎的诊断主要依靠检查丙型肝炎抗体（抗-HCV）和丙型肝炎病毒的基因（HCV RNA），只要这两个指标阳性，就是丙型肝炎病毒感染。但是，要注意的是，即使转氨酶正常，也不能排除肝炎的诊断。

　　

　　 记者：同样是肝炎，都可导致肝硬化和肝癌，丙肝和乙肝的区别在哪里？

　　 庄辉：可以归纳为4点：从症状上说，乙肝容易活动，表现出的症状比较多，如黄疸比较明显，转氨酶升高等，相对更容易被发现；而丙肝症状不明显，最常见的表现是乏力，容易与工作引起的疲劳混淆。从传播途径上看，两者途径一样，但丙肝传播与血液暴露更为明显；丙肝母婴和性传播均低于乙肝；感染HCV后疾病发展也与乙肝不同：成人感染HCV后，60%～80％发展为慢性；而成人感染乙肝病毒后只有5％～10%的人发展为慢性。如果不进行抗病毒治疗，从感染HCV到发展为肝硬化和肝癌的时间较乙肝短。但丙肝是可以治愈的，目前丙肝标准治疗的治愈率在52%至90%之间，治愈的标准是病毒清除，且5年后多数病人仍检测不到丙肝病毒；但乙肝的治愈率远远低于丙肝。从预防上，乙肝可以通过接种疫苗进行预防，而丙肝目前还没有预防性疫苗。

　　 记者：丙肝在治疗上有哪些方法？疗效如何？

　　 魏来：随着科学的进步，丙肝治疗体系越来越完善。根据病人治疗中的病毒学应答进行个体化的治疗方案，进一步提高了丙肝治疗的疗效。这是目前国际上所倡导的。

　　 尽管丙肝症状隐蔽、预后凶险，目前的抗病毒治疗方案已经能够帮助患者攻克丙肝，恢复健康生活。正如我国首部《丙肝防治指南》所指出的，通过聚乙二醇干扰素+利巴韦林，使用足够剂量治疗一年或以上，丙肝的治愈率可以达到七、八成左右，这也是目前国际上丙肝治疗的最佳方案。研究数据证明，经聚乙二醇干扰素α-2a成功治疗后的丙肝患者，停药后平均随访至4.1年，99% (989/997)的患者疗效持久，也就是说达到了临床治愈的效果，因此医生一般建议合适的患者首先选用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗方案。

　　 记者：丙肝致癌有什么样的规律？

　　 魏来：慢性丙肝是我国肝硬化和肝癌的主要原因之一。丙型肝炎的肝癌主要发生于已经发生肝硬化的患者。大约50-85%的急性患者会进展为慢性丙肝，其中又有大约10-15%的患者可能在感染后20年左右发展为肝硬化，一旦发展为肝硬化，每年有1%至7%会演变为致命的肝癌。儿童和年轻女性肝硬化发生率为2％-4％；中年因输血感染者为20％-30％；一般人群为10％-15％；酗酒（50g/日以上）、合并乙肝或艾滋病病毒感染等因素会大大加快疾病进展。由丙肝所造成的疾病负担和死亡人数正成倍增长。

　　 记者：乙肝与丙肝的比较，让我们清楚了两点，一是乙肝可以通过注射疫苗预防,而目前还没有预防丙肝的疫苗；二是乙肝多数患者目前尚不能治愈，而丙肝是可以治愈的。没有疫苗，是否意味着预防丙肝我们束手无策？

　　 庄辉：丙肝病毒发现得比较晚，上世纪90年代左右才有丙肝诊断项目。由于症状隐匿，丙肝一般要“隐藏”10-20年后才开始表现出各种症状，这也就是为什么近几年才开始有大量的患者被确诊的原因。而且，在丙肝感染的急性期有症状的患者只占30%-40%，其中许多患者仅有一些轻微的非特异性、间歇性症状。正因为如此，丙肝被称为“沉默的杀手”，这也可能是其检出率低下的原因之一。

　　 目前丙肝尚无疫苗可预防，这是因为丙肝病毒的基因变异性较大，体内产生的中和抗体难以应付不断出现的大量新变种。因此，丙肝的预防重点在于采取有效措施，切断传播途径，严格筛选献血员，杜绝HCV经破损的皮肤、粘膜、不洁性行为及母婴传播，并且要尽早诊断和治疗已感染丙肝的患者，最大限度地减少传染源。经血传播成为丙肝病毒感染的主要传播途径，注射吸毒人群、既往有偿采供血人群为丙肝的易感高危人群。根据丙肝在传播途径和干预措施上与艾滋病相近，且高危人群与艾滋病高危人群重叠的特点，目前借助艾滋病防治体系及策略带动丙肝防治成为我国丙肝防治的核心。

　　 记者：慢性-肝硬化-肝癌，死亡率，丙肝给人的感觉是恐怖，可喜的是，丙肝可以治愈。它治愈率大概在什么范围？

　　 魏来：丙型肝炎是一个可以治愈的疾病，也就是说，如果能早发现、早进行抗病毒治疗，大多数丙肝患者是可以彻底治愈的，病毒就彻底清除了，再也不会发病。这和乙型肝炎至今尚无法根治不一样的。因此，防止肝硬化和肝癌在很大程度上取决于慢性肝炎阶段是否能及时彻底清除体内的肝炎病毒。目前国际上采用丙肝治疗的标准治疗方案是，聚乙二醇干扰素α＋利巴韦林，使用足够剂量治疗一年以上，丙肝的治愈率能达到七至八成左右，也就是说，规范化治疗，有百分之七八十的患者可以完全治愈。中国的丙型肝炎患者治愈率高于欧洲和美洲的患者。

　　 记者：有观点认为，丙肝比艾滋病还可怕，如何理解？

　　 庄辉：根据最新报告表明，在一些欧洲国家，估计有90%以上感染丙肝的人尚未诊断。这不仅致使很多感染者可能长期遭受肝脏损害，而且意味着这些感染者会在不知情的情况下将病毒传播给他人。而在中国，类似的问题同样存在。

　　 目前防治艾滋病已成为全社会的共识。与此形成鲜明对比的是，与艾滋病有着相似感染途径的另一种传染病——丙型肝炎（简称丙肝），尽管感染者远远超过艾滋病，公众知晓率却极低。丙肝和艾滋病有些相近之处。二者传播途径类似，都是通过输血、吸毒等途径传播，因此高危人群重叠。由于这两种病毒都是RNA病毒 (乙肝病毒是DNA病毒)，变异很快，因此不易开发出疫苗来预防。因此丙肝的危害绝不亚于艾滋病，不能忽视。

　　 记者：丙肝相当长的时间里“潜伏”，如何筛查出隐匿性丙肝患者？

　　 魏来：丙肝的隐匿性特点造成的后果是严重的。丙肝在急性期通常症状轻微或没有症状，当它转为慢性后，很多人在很长时间内可能都没有任何症状。转氨酶检查，仅有1/3的患者临床表现转氨酶低水平增高，1/3的患者转氨酶正常。在我国，丙肝抗体阳性患者是乙肝表面抗原阳性患者的1/3，但在医院丙肝患者的就诊比例远远低于乙肝病人。

　　 无明显症状、检测难发现、公众认知低、患者就诊率低等原因都导致丙肝处于被忽视的角落。人们忽视丙肝的存在，丙肝却趁机出手伤人，在不知不觉中给肝脏以致命打击。患者感染丙肝病毒后，慢性率和肝硬化率都相当高。

　　 那么哪些人应该及早检查是不是丙型肝炎病毒感染呢，包括1992年以前接受过输血或器官移植，反复应用血制品，在缺乏严格消毒的场所进行牙齿的手术，经常使用玻璃注射器，长期血液透析。这些都是容易感染丙型肝炎病毒的途径。所以，最好的诊断方法是以往有丙型肝炎感染危险性的人尽早到医院检查。

　　 记者：目前丙肝防治存在的主要问题？针对丙肝的防治，我国政府采取了哪些措施？

　　 庄辉：没有疫苗；公众认知率低（仅有1%的人对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识）；患者就诊率低（10%）；漏报率高（85%被调查医生不了解丙肝治疗状况；丙肝是中国漏报率最高的法定传染病，漏报率高达52%）。

　　 我国政府对丙肝的防治工作一直十分重视。1992年卫生部组织了一次全国病毒性肝炎血清流行病学调查，为后续一系列政策的出台提供了数据支持；1998年颁布实施《中华人民共和国献血法》，为切断丙肝主要传染途径提供保证；经卫生部疾病控制司批准，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织我国著名传染病学、肝病学及其他相关领域的专家共同制订的《中国丙型肝炎防治指南》，于2004年发布，为丙肝的治疗提供了临床治疗依据。同时中华医学会肝病学分会和感染病学分会及中国肝炎防治基金会联合开展的“中国丙型肝炎指南万里行”继续教育项目，覆盖了我国主要城市，逐步夯实了丙肝防治的医疗基础。

　　 2010年，我国实施了艾滋病、性病、丙肝监测点的整合计划，共在全国设立87个丙肝监测点；同时，将丙肝病毒检测纳入全国1888个艾滋病哨点监测内容。此外，我国已于2007年组织开展了包括自然人群、高危人群和其他人群在内的24类人群丙肝血清学流行病学调查；2010年初，卫生部启动了丙肝防治传播材料开发制作项目，组织专家撰写制订了《丙型病毒性肝炎防治知识要点》，涵盖了丙肝的基本概念、传播途径、预防控制、检测诊断、治疗原则以及全社会共同参与等方面。

　　 记者：据我了解，针对肝炎病毒，国家开展了重大科研项目的研究。

　　 魏来：对丙肝的防治要从高危人群、医务工作者、研究人员、政府各个层面共同努力。目前，国家十一五重大科技专项设立了丙型肝炎研究的专项。医保部门也把丙肝治疗纳入医保。

　　 由我作为负责人的课题“丙型病毒性肝炎的临床转归及难治性丙型肝炎机制和治疗方案优化的研究”获得了国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项“十一五”计划病毒性肝炎项目的资助。由9加单位共同参与，资助经费4600多万元。四个子课题包括：“丙型肝炎病毒感染的临床转归及转归机制的研究”、“难治性丙型肝炎治疗方案优化的研究”、“难治性丙型肝炎机制和影响因素的研究”和“难治性丙型肝炎新型治疗方法的研究”。 在全国招募3000多名患者开展临床治疗研究。首批入组的100例患者治疗3个月时，病毒清除率达到88%，显示出良好效果。

　　 由北京大学医学部基础医学院病原生物学系（北京大学肝炎试剂研究中心）鲁凤民教授牵头的“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项、“十一五”第一批课题“乙型和丙型病毒性肝炎诊断及临床监测的研究”课题也于2009年启动。

　　 为了从更大层面给丙肝患者予医疗保障，截至目前，全国近30个省、市、自治区已经将慢性丙肝基本医疗费纳入医保范围，不同省份都有不同的报销比例，不设起付门槛，基本医疗保险统筹金每月最高支付限额为3500元。该医保待遇有效期为6-12个月。此外，全国多个地区的三甲医院都开设了丙型肝炎专科门诊。医保政策、医疗资源齐头并举，丙肝患者从此有更大获益，不仅消除了患者对经济负担的忧虑，而且大大方便患者及时就诊，大幅缩短治疗时间。

　　 记者：庄辉院士一直致力于肝炎病毒的研究，并承担了许多社会工作，为推进我国肝炎的预防和治疗做出了积极的努力。面对目前丙肝防治存在的主要问题，您有什么建议？

　　 庄辉：要提高社会对丙肝的正确认知，帮助有危险因素的人群及时检出丙肝并及早治疗，这需要我们全社会的努力。这是一个医务界、学会、协会、民间组织、政府部门携手才能完成的任重道远的工作。同时，我们必须加强对丙肝的科研工作，优化治疗方法，提高疗效；不断改进丙肝诊断试剂质量；开展丙肝疫苗研究。

　　 记者：请魏来教授对丙肝患者提供一些建议。

　　 魏来：去正规医院早诊断、早发现、早治疗是最好的办法。丙肝患者一定要坚定战胜疾病的信心，自己提高对疾病的认知和检测意识；另一方面，在确诊后一定要坚持用药，一般建议用药周期为48周，对于难治性的丙肝患者，必要时应延长联合用药至72周。目前丙肝治疗步骤清楚、结果明晰、可以治愈。坚持正规治疗，健康属于你。

　　    我国是一个“肝炎大国”。有专家分析，仅乙肝每年造成的经济负担约4000-9000亿元，给人民健康带来极大威胁，给国家造成巨大的损失。这不仅是一个医疗卫生问题，更是一个社会政治问题，事关国家经济发展、社会稳定和千家万户的幸福安康。

　　 专家强调，乙肝是可以治疗的，丙肝是可以治愈的，关键是要早发现、早诊断、早治疗，规范的科学的抗病毒治疗是提高疗效的唯一途径。全世界都要努力。

　　（宣传部 傅冬红）