在2010年8月9日《健康报》第五版新辟改革创新医院专版，首篇即以《做公立医院改革的先行者》为题报道北京大学人民医院改革纪实。全文如下：

做公立医院改革的先行者

——北京大学人民医院改革纪实

       编者按：当前医疗卫生体制改革正处于关键时期，公立医院改革是重点也是难点，对于医院管理者是挑战也是机遇。以北京大学人民医院（以下简称“人民医院”）为代表的大型公立医院在设施、条件和人才储备已具备良好的基础，因此，关注他们如何明确定位，回归其应有的职能，承担起疑难急重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件的功能；更要加大改革力度，提高管理效率，变粗放管理为精细调控，进一步提高医疗质量和服务质量，为缓解看病难、看病贵等社会问题做出应有贡献。

把医院像麻雀一样“解剖”开

       “公立医院改革包括一系列机制体制的改革，但其核心是筹资机制。筹资机制改革的前提就是建立各级各类医疗机构‘解剖麻雀’式的运营方式。只有把医院的真实运营情况了解清楚，才知道要投入多少，投在什么地方，这个体系会运转得好不好。最终，老百姓将得到优质、价格合理、安全有效的服务。”人民医院院长王杉说。

        他告诉记者，每个院长其实都有个‘一分钱’梦想，就是想知道医院的每‘一分钱’是怎么来的，又是怎么花出去的。以管理支出为例，过往公立医院为保持公益经营，一般把管理支出的90％算在医疗支出，10％算在药品支出，是一个笼统账。“管理者就不知道，哪里有漏洞，哪个环节是可以梳理的。”

       类似的情况，在大型公立医院并非罕见。“不梳理不知道，一梳理就发现很多漏洞。”王杉说。而真正要实现“一分钱梦想”其实并不难，用HRP（医院资源整体规划）进行管理就行。实施HRP前进行了一系列流程改革，2006年人民医院的后勤大约节省了2600万元。

        2008年6月，在IBM的帮助下，HRP开始在人民医院正式上线实施。开始并没预想的顺利，经历了5个月的阵痛期。信息系统要改变医护人员的习惯，改变利益分配格局，改变诊疗和护理流程。“设计一个合理的流程，比改变人的习惯和利益要容易得多。”王杉毫不讳言，“ 因监测指标多了，条目细化甚至达到100条，加之要与以前的程序双轨并行，操作程序变得有些复杂，开始的5个月里，全院并不理解HRP。”这一现象的背后，揭示出传统医院的事业财务管理体系，缺乏对数据的精细化和规范化管理。

       IT系统升级必然要对传统流程进行改造。“HRP的上线，信息技术只是个技术支撑，它的核心是用科学方法来设计整个流程，是对过去流程的再造和优化。以信息支撑处理相应的海量数据。”负责项目设计的IBM负责人介绍说。“整个系统运行到11月份，突然一下子没有那么多责怪的声音，能简化就简化了，大家也逐渐习惯了。”

        医院虽然是公益性机构，但实际上是在企业运作。“医院有盈亏，就必须用现代的方法，做精细化、专业化、科学化的管理，必须能知道收和支是否有不合理的地方。基于这种情况，公立医院的分析，就必须要做HRP，把物流、数据流、业务流和财务流一体化，不然你是不可能了解一所医院真正运营状态的。”王杉说。信息化本身不产生效益，但它是一种工具。HRP已经从过去只是一种演示上的作用，到现在能真真切切地为医院增收节支，创造效益。

        “我院原设计2000~3000人次/日门诊量的大楼里，现在已经7000人次了，很多人认为没有发展空间了，但通过这套系统分析诊桌使用率、接诊量等，发现还是有空间可用的。”

       “再如，病床使用率，传统的公立医院都是规定了的，病人跟着医生走。这套系统可以分析出各科室的空余床位，未来要实现医生跟着病人走。”

       “还有手术台的使用，很多医生抱怨手术台不够使。根据系统统计，发现下午3点以后使用少得多，这个资源没有充分利用，这样就可以把不急的手术安置在下午做。”

       “从药房来讲，以前使用手工统计方式计算支出了多少金额，一个月能差出40万元。”王杉说，“现在从病历到处方、到药品全部使用条形码管理，药房和供应商可以直接自动补货。”

       “所有这些工作，一个基础就是信息化建设。做好信息化是非常难的一件事情，每周例会我都会参加，如果领导班子不支持，根本搞不好信息化建设。”王杉说。

信息化支撑临床路径

       公立医院承担了全社会卫生的主要责任，同时也得到政策上的巨大支持。我国公立医疗机构要保持公益，同时他又是一个经营单位，既要讲质量，也要讲效率。

        “做HRP，实际上就是一个切入点。只有做HRP，你才能够把过去传统的公立医院的事业管理体系，转成现代企业管理体系。”王杉说。

        聘请专业公司，从医院的物资采购、流转，到前端的诊疗、服务，建立起了一座可供交互的数据仓库。下一步就要从海量数据里提取出相关联的信息建立一些业务指标。通过监测这些指标，医院就可以知道哪些地方存在疏漏，医疗路径是否合理，从而真正保障医疗质量和病人的安全。

        最让王杉得意的是，在医院日渐成熟的信息平台基础上，他在临床路径——这一公立医院改革难题的探索取得了成效。在卫生部的推动下，临床路径已经开始在各大公立医院实行，但还需面临诸多实际的困难，这其中，王杉也深有体会。

        “按照传统的思维，临床路径实施的确有很多难点。” 王杉说，首先，由上至下的推行模式，仍是“管理者驱动”：领导积极、一线冷淡、“剃头挑子一头沉”；其次，医师积极性有限，参与开发、实施、登记、变异分析，让一线医生的费用控制、临床工作负担加重、工作方式束手束脚；再就是临床路径开发缓慢，往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例始终不敢触及；还有就是繁重的文书填报工作，文件体系复杂，“填报”的内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析等等让临床医护人员颇有怨言；组织体系也很复杂：医院、科室专门的机构、专门的人员，设立一名医务人员专门进行监督、管理，由护士长和负责管理病房的主治医师共同担任。最后就是变异监测困难：变异的收集、分析，路径的评价和修改，工作量巨大，周期长。

        人民医院的临床路径实施也经历了一个摸索的过程。

        王杉介绍说，第一阶段是手工整理，以试点病种，选择既往3个典型病历，打散长期医嘱，按路径表单形成按日临时医嘱，分析费用和路径合理性。这一做法的优点是便于分析费用，核算直接成本、间接成本和人力成本，有助于分析流程的合理性，但是缺点是循证依据差，路径质量取决于整理者的态度和临床水平；打散长期医嘱与临床习惯不符。

        于是改变思路，第二阶段采取临床路径报表的办法，住院医生站导出已执行医嘱与EMR中的临床路径管理模块匹对，由后台统计路径执行情况，形成报表。王杉总结说，这一做法优点是临床医生的诊疗轨迹被后台自动追踪，不用医生填写表单，省时、省力；但是缺点同样明显，变异分析难做；临床路径的评价与修改、更新的周期长；入组病例仍然很少。

        第三阶段，医院采用信息化系统集成的医嘱模版，将成组医嘱功能改造成临床路径管理模块，全院临床路径统一模板，将每日必要诊疗项目归类，主要治疗药物组归类。

        信息化之后，临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录变异原因；但是此时，医嘱与临床路径是两个界面，操作不便，仍不能解决临床医生不入组的问题。

        在此基础上，第四阶段，人民医院开发出了拥有完整四大模块的临床路径系统，全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯，没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径，大大提高了入组率，而且全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、调整的速度，随用随调，缩短周期。

        如今，在人民医院的33个科室已经制订了521个临床路径。医生只要点击进入系统，按照系统的提示一步步进行操作，便可以轻松地依照临床路径完成诊断过程。

        为了保证医疗服务质量，基于HRP基础，王杉把全院医护人员的奖金体系彻底修改了，比如内科系统，在医疗、科研、教学，其他指标都完成了的情况下，只考核两个指标，一个指标是总出院人数，第二个指标是主要疾病出院人数。“这样，采用与收支结余脱钩的绩效奖励措施，消除因逐利行为导致患者医疗费用增长或质量下降。”王杉说。

        通过信息化助力，对传统流程进行规范和改造，医院内部管理水平得到大幅度提升。但人民医院并不满足于此。

打破医院与社会的围墙

        现在，依靠信息化的平台，即使在北京市昌平区最偏远的乡村卫生室，那里医生也可以和人民医院的专家直接沟通。

        这全依赖于近几年来，并不缺患者的人民医院“自找麻烦”探索研究的一种全新医疗服务模式。

        所谓“新模式”，即医疗卫生服务共同体（以下简称“共同体”），通俗地讲，就是将中心医院(大学医院)有机融入区域医疗卫生服务。人民医院探索这种模式，有着雄厚的“背景”：北京市西城区人民政府和卫生局大力支持;北京市科学技术委员会给予科技项目支撑……不同的单位各自提供不同资源，却追求相同的目标——缓解“看病难”。

        王杉介绍说，在国际上类似的做法被称为“lDS(Integrated Delivery System， 整合医疗系统)”的医疗体系。具体来讲，共同体就是以三级医院为联动核心，社区、二级医院等一个个散落的医疗终端，被一张网串联起来，形成一个医疗服务的组织网络.向患者提供全方位、全生命周期的医疗服务。

        新医改中，“信息化”是“四梁八柱”之一柱，也是唯一的技术支柱。共同体所进行的信息化改革，不仅可以提高整个医院的业务流程效率，而且可以有效缓解患者的“看病难，住院难、手术难……”可见，共同体正是顺应了“四梁八柱”之意。

        “共同体”有不同级别、不同种类的医疗卫生相关组织机构和医务人员，其功能、活动和运作都通过拥有或结盟等形式进行协调整合，给服务对象以高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康及疾病相关服务，这种模式既包括了不同层次医疗机构内部的“横向整合”。也包括了不同层次医疗机构间的“纵向整合”、在横向整合中既包括了综合医院，也包括专科医院，在纵向整合中既包括了部属医院、市级医院、区级医院，也包括了社区卫生服务中心(站)、村医务室、卫生院、企事业单位政府机关医务室及专业的健康管理中心。

        在共同体中，人民医院功能定位于疑、难、急、重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件：区属医院主要定位于常见病、多发病、普通病、慢病和院内康复的治疗及治疗信息;社区卫生服务机构则坚持六位一体的功能，实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。

        共同体内，功能互补，彼此协调，按照统一的标准、统一的转诊流程、统一的服务团队、统一的管理方式给患者一体化的服务。“求医问药，再也不是难事儿，患者不用大清早排队挂号，或是为选择好大夫四处求人”，王杉对此感到欣慰。

        记者了解到，依靠共同体，群众和基层医疗机构可以享受到全方位的服务。

        首先，可以建立与管理个人健康档案(Personal Health Record，PHR)。

        “之前，病人有自己的条形码卡片，这个条形码唯一的用处，就是在下次挂号的时候，刷入自己的身份信息，避免再重复输入一次，而在看大夫、做检验、取药、查询报告时都不能用，导致整个流程手工操作，冗余复杂。”

        如今，在共同体内，人民医院构建的基于互联网的个人健康档案综合管理信息支撑平台，可以使个人健康档案由社区医务人员和中心医院专家团队共同管理。社区医务人员可以在本单位完成个人健康档案的建立和管理、个人健康信息的采集和储存、个人就医信息的收集和存档等。

        而人民医院有高水平的学科团队、健康管理专家提出的健康维护方案、区域范围共享的健康信息资源库、健康状态评估数据模型和疾病预警数据模型，所以可以完成个人健康状况评估、疾病危险因素分析、个性化健康促进方案设计、亚健康状态干预方案设计、健康状态追踪和疾病预防等一系列功能。所有信息实现跨地域的共享，但在统一平台下，又保证了个人健康信息的完整性和连续性。

        其次，可以提供健康教育(健康快车服务)。

        在共同体内，经常会开展“控烟知识健康宣教”、“急救技能”知识培训、“糖尿病自我维护”等健康讲座。由人民医院、区属医院和居民社区或功能社区医务人员共同组成的健康教育团队，根据社区居民的健康状况和疾病普查结果，提供符合社区实际状况的健康教育需求。并且各级医疗卫生服务机构利用现场讲座、发放宣传手册、制作壁报图片，以及纸面媒体、网络媒体、影视媒体等传媒途径完成健康教育。（居民社区，是指聚居在一定区域范围内的人们所组成的社会生活共同体。功能社区是指居住不在一起，但医疗关系在一起的群体.如企事业单位、学校、政府机关等。）

        再就是，是慢病干预工作加强。

        共同体形成了统一的慢病管理团队，针对部分严重威胁人民健康的重大疾病的发病规律采取防治结合、急缓结合、长期管理和科学随访，社区成为一个平台，而人民医院与社区医院紧密配合，共同对慢病患者的生活质量和癒后负责。

        平时稳定期的干预立足于基层医疗机构，即居民社区卫生服务中心和功能社区医务室，急性期、病情加重、恶化后则由社区医疗单位将患者转诊到相应的中心医院，经治疗病情稳定后再转到社区医疗单位，继续进行治疗、康复、管理。

        此外，规范了医疗服务基本流程。

        基层医疗机构是居民健康疾病服务的守护神。共同体医疗卫生服务范围内的居民一旦出现就医需求，首先到达基层医疗机构，即社区医疗卫生服务站或功能社区医务室就诊，接受基本诊疗服务。

        中心医院是基层医疗机构有力的服务保障。对于诊断疾病必需的、较为复杂或依赖于大型仪器设备的化验检查和辅助检查，患者可以通过人民医院提供的预约系统，在基层医疗服务机构完成。

        共同体还可以实现预约挂号，因为人民医院全口径开放所有门诊预约资源，包括普通门诊、专家门诊、特许门诊。也可以实现预约检查，目前有预约CT、核磁、普通B超、超声心动等。

        化验取血也可以在本地完成，通过配送中心定期定时至功能社区采样并配送至医院检验科。检查结果通过信息交互平台传送到功能社区客户端，社区医生在功能社区客户端就能查看并打印建议结果。对于功能社区的就医者而言，全部检验流程都可以在本单位完成，最大限度地节约了患者的就诊时间。

        检查前的准备，既可以方便患者的就医流程，又避免了在不同等级医院就诊过程中的重复环节，可以节约卫生服务资源。而且检查结果能够依托信息化支撑平台，直接在基层医疗机构调阅、打印。

       统一团队还可以给居民架起医疗卫生服务的保障圈。对于符合转诊标准和指征的患者，基层医疗机构医务人员可完成患者健康档案和电子病例的双向转诊，同时还可以利用人民医院的专家资源和技术优势对那些身患疑难杂症进行远程视频会诊，实现对疾病正确和及时的诊断。“这里的转诊不是简单的转下去，而是把诊疗计划和医嘱转给社区医生。”王杉分析，传统的转诊模式里，病人自己在医院之间转，自己找医生，而共同体转诊是在医生和医生之间实现的。

        通过双向转诊绿色通道将重症、危症患者快速安全地转至人民医院，使其生命得到及时救治。病情缓解后又可将病人连同疾病档案及指导转回社区和全科医生。由此简化了居民就医流程、降低了就医成本、优化节约了各医疗机构资源。

        “共同体这种非密集型非集团性有一个好处，让二级、一级医院起码有原始动力，把病人留在自己医院，起了守门人的作用，而送上来的是一、二级医院治不了的病人。所以一定程度上能够有利于合理的医疗服务体系。”王杉称。

        另外，在共同体内，全科医师可以获得继续教育和终身培训。基层医疗机构的医务人员与人民医院的专科医师、专家、教授进行“多点对多点”的网络化视频会诊与讨论，利用信息平台，与会专家们会诊的同时可以共享患者所有健康资料和病历资料。视频会诊往往是由基层医疗机构的医务人员根据自身遇到的问题发起的，讨论的专题往往针对某一具体的病例，真正实现了以全科医师需求为主导的，基于问题学习(PBL)的继续教育培训新模式。

        “大家不用集中到一个地方，只要在同一个时间点，就可以在网上进行远程讨论。就他们所管的病人，与专家讨论，而且是多点讨论，非常方便”，王杉说。

        另外，共同体还可以提供基于网络的自助学习平台，借助网络化自主学习工具，完成典型病例病案的自主学习、自主测试的功能。人民医院还建立了标准化、成规模化的临床技能实验室，提供大量的临床医学教学模拟演练设备，帮助医务人员和居民完成基本临床技能的培训工作。

        王杉说，“共同体”是在国家大力发展城市社区卫生服务的大环境下，探索将中心医院有机融入区域医疗卫生服务的新模式，通过建立具有可复制、开放性、工具化的整合型医疗卫生服务体系，健全可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力；同时，在综合专科医院(中心医院、区属医院)和社区医疗机构间建立“业务链带动服务链，共享利益链，形成体系链”的新的整合型医疗卫生服务模式。为探索改变居民“病前无防、病后无康”的就医习惯以及缓解看病难、住院难、手术难，减少不合理收费提供借鉴经验。推进双向转诊制度,建立医疗与健康维护环状管理模式、慢性病规范化管理和生命周期全程健康维护等措施，逐步实现构建新型社区卫生服务体系的目标。

探索永不止步

        回顾医疗体制改革的过程，人民医院一直在进行着自己的探索。

        2007年7月，人民医院全面启动了“文明服务缺陷管理”活动，以缺陷管理作为切入点，依托现代信息技术，全面透视医院在医德医风、师德师风、医疗服务质量等在内的医院各项服务工作中表现出来的问题，进行实时管理，调整相应管理制度和流程已达317项，最终实现医院服务质量管理的持续性改进。

        2007年9月，由人民医院主持设计的“北京市西城区医疗卫生服务共同体”在西城区政府的领导支持下正式启动，实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。

        2008年6月，人民医院正式启动了HRP项目，将医院物流系统和财务系统模块与院内已有的HIS(hospital information system)等相关系统集成，初步建成统一、集成、灵活的财务平台，提高库存、固定资产等实物资产的管理，加强和改善内部控制，并进一步提高绩效管理能力，探索一条国内大型综合医院财务、业务一体化运营管理之路。

        在不断加强医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的同时，人民医院进行了一系列方便病人服务模式的探索。同时受卫生部委托，积极参与深化医药卫生体制改革七项相关试点工作：开展“优化服务流程，提高医疗资源利用效率”工作，探索患者预缴押金的诊疗服务模式，实行先诊疗后结算的新型付费方式；依托HRP的全面实施，开展医院医疗资源精细化管理试点工作；开展临床路径试点工作，参与试点的病种共有21个（共24个路径）之多；医院组织眼科、内分泌科、妇科的临床专家开展了老年性白内障、2型糖尿病、子宫平滑肌瘤3个病种质量管理试点工作；为推动志愿服务在医疗机构中的广泛开展，卫生部以人民医院为试点，进行在医疗机构建立志愿服务体系的实践探索；为诠释护理专业的“服务”内涵，医院成为卫生部开展了基础护理全国六家试点医院之一；同时，医院积极进行DRGs的前期探索，为北京市将推行的DRGs探索提供数据基础和临床经验，有助于促进医院医疗质量改善、降低成本，缩短住院天数，控制医疗费用……共同探索推动公立医院的体制机制和内部运行机制的改革，以及医药卫生体制改革的各项措施的落实，同时医院自身得到了极大的完善和发展。

(人民医院)