新闻导读： 按病种付费改革的矛头直指当下过度医疗的弊端，但其自身的种种问题也在各方利益的纠结下，大白于天下。中国医疗改革还需更为深刻地转变。

　　在北京大学第三医院行政楼，有一间不起眼的办公室，门口标牌显示的是医院的医保办，但实际上这里还是北京DRG-PPS项目组（疾病诊断相关分组预定额付费制的缩写）的大本营。从今年8月1日起，在北京市6家医院试点推行的按病种付费的核心技术标准，就是在这间办公室发起、组织并标准成型的。

　　胡牧是北医三院医保办的主任，同时也是北京DRG-PPS项目组的组长，主抓北医三院的按病种付费体系，现在该体系的最后测试工作正在进入关键环节。随着北医三院测试的结束，北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等其他五家试点医院的测试也将陆续展开，如果可能的话，预计在8月底能全部结束，届时6家医院将正式开始接受新的付费制度下的病例。

　　按病种付费是一种定额付费制度，主要根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断、治疗手段等临床路径相似的住院患者，分入若干病组以病组统一标准费用进行付费。

　　在此之前，医院通行的方法是按项目付费，但它最大的弊病是：鼓励医院过度医疗，比如，没有诊疗费的限制，就会过度提供医疗服务和消耗医疗资源，让患者多做检查，多开药。 “作为一种中间过度或转型期的策略，定额付费通过临床路径的规范能有效改进管理和降低成本，削减过度医疗，约束医院，因此必然会提上日程。”北京大学卫生经济学教授刘国恩教授认为，新付费方式是一种新的医疗改革。

　　新付费制度的关键在于从病例到病种的分组和临床路径的规范，在国外通常病种分组指南由各专业学会制订，结合平均住院日与付费标准，以及医生的诊疗方案和变异分析，制定出病种的临床路径日程表。“因此，它是一种新的统计学工具，同时也是一个考核医院和医生的标准化测量、管理以及客观的工具。”胡牧表示。

　　但其更深层的原因还在于，付费方式关系到医保公司的效益，定额付费实际也是医保针对医院而采用的一项对策，这也是国际上通行的做法。近年随着我国医疗保障制度覆盖面扩大，报销比例的提高，尤其随着我国老龄化人口比例的增大，医保支出压力剧增，医保付费的管理方式亟待完善。

　　不过，遗憾的是，我国在某些层面上展开的统计学管理，并没有很好地与责权利结合起来。而按病种定额付费制，则要求将医疗服务、成本控制以及监督管理放到一个框里，通过一套标准化工具，把责权利分解到每一位医生护士，既能进行统计，也能进行考核和结算，就像胡牧所说，“实际上它既是一套绩效管理工具，也是一套收费工具，同时还为法律提供了一套有效的依据。”

　　在这样的对比之下，我国现有的医疗管理方式和技术体系，是否能让按病种定额付费制切切实实地贯彻执行下去呢？

　　患者利益无保障？

　　从制度设计上来讲，病种分组付费制应该是使利益链上相关各方都能获益，但它同时也是各方利益相互约束的机制，因此就会形成力量不均衡的拉扯。不充分的博弈引发的结果之一就是，压力会层层向外围传递，最后只能到达患者层面。

　　“从项目付费到病种付费，可以有效抑制过度医疗，但也存在一个潜在问题就是，会带来不充分的医疗或医疗不足，这也是在制度设计过程中就已经预料到的。”刘国恩教授向记者解释道，也就是说按病种付费并不能确保医疗的质量。

　　据了解，实行按病种分组定额付费管理后，有些医疗机构可能会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，比如会尽可能压缩住院时间，该用的药或服务不用，或者拔高诊断（不该住院的住院）。“主诊和次诊颠倒一个顺序，费用的差别就很大，冠心病和心梗二者通常是并发症，但前者属于常见病，后者是突发病，如果主诊是前者的费用就低，若换后者为主诊费用则会高很多。”显然作为技术标准的制定者之一，胡牧对此也非常了解。

　　针对少数医疗单位可能发生的种种“对策”，刘国恩教授建议，可以从不同层面出台一些补救办法，对成本与效果这两个因素做综合考查。比如，以两家医院为考察对象，在同一个区域内没有发生大的疾病谱变迁的情况下，基于对大量医保数据系统的统计和分析，有理由假定两家医院的治疗模式、疾病谱、病人感染率以及病人再入院率等不会出现系统性偏差，一旦某家医院出现了大的偏差，社保部门可以将其排除在医保范围之外。

　　但是，如何对设定的技术指标进行规范？据了解，北京市人社局的做法首先是要求各试点医院对试行组疾病制定出临床路径，该临床路径要求细致到每一个病组从病人入院到出院每一天的流程规范，包括每一天该用什么药，做什么检查和治疗，每一天该有哪些医疗服务。

　　临床路径可以有效地规范医疗，改进医疗质量。据北京大学人民医院王杉院长介绍，经过近两年时间的准备，目前人民医院可以实现对每一位医生、每一个病人、每一条医嘱的监测，有任何的不合理治疗都可以被反映出来。

　　治疗和支付依据的病案首页，也是人社局用以监管的主要技术手段之一，要求医务人员严格填写，如实上报诊疗信息。记者了解到，在这张病案首页上，每一位病人按照性别、年龄、诊断、操作、并发症及是否发生变异等信息被分入不同的病组。不同的病组，实施的临床路径不一样，支付的定额标准也不同。

　　除了技术补救方法外，人社局要求明确医保和医院的职责与权益，组织专业审核队伍，定期全面检查。作为标准制定方，北京DRG-PPS项目组还负有监督的职责。据胡牧介绍，项目组每年会定期组织对全市148家医院核查一遍。

　　刘国恩教授还补充了一种方法，应该建立医疗机构之间的评比制度，由社保部门对出院病人进行调查回访，是否有该用的药没用或过早将病人推诿出院的现象发生，对于医疗成本、质量、态度和方便程度等问题进行常规性的询访，并将结果公示在城市公共信息平台上，通过舆论形成强大的制约力量。

　　定额标准不严谨？

　　在执行按病种定额付费制的过程中，患者利益仍无法保障，还只是漏洞之一，更大的问题是，病种分组的方法或标准也引起了各方质疑。

　　从2003年开始，北京DRG-PPS项目组就着手制定病种分组技术标准。通过引进美国、澳大利亚和德国的分组经验，结合我国本土的特点，目前已经制定了共650个病种分组方案，此次试点，选取了其中医疗费用比较接近、临床路径相似的108组病种作为第一批实施的对象。病种分组的方法或标准决定着病种付费的定额标准，而定额标准的多少直接关系到各方的利益，因此成为打开种种利益结点的一把关键钥匙。

　　关于病种分组标准，此次试点推行的108个病种分组标准未完全公开。“到现在为止，我们医院并没有看到，编码器也不知道。”北大人民医院院长王杉表示。

　　另外，在北京市人社局印发的“关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知〔2011〕207号 ”中明确规定，“定额标准依据上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。即按照本市2010年医保定点三级医院诊治同一病种分组医保患者，实际发生的符合本市基本医疗保险报销范围的平均费用，确定该病种分组的定额支付标准。”

　　王杉却认为，这种方式不太严谨。定额标准制的实施对管理机构的要求很高，应该在病例数据尽可能翔实的基础上，集合医疗和医保专家用科学的方法进行分析和研究，“因此，它是在经济和管理达到相对高的水平之后的一种高级管理方式。”

　　在国际上，定额标准由独立的第三方机构来完成，美国的做法是由利益相关各方组成的专门机构负责进行修订。此次北京试点的定额标准，在这方面受到了颇多诟病，一些专家和业内人士均认为，医保基金作为主要支付方，话语权处于绝对优势地位。甚至有声音质疑，不完全透明的定额标准制度很可能成为其控制医疗费用的一个工具。

　　卫生部信息化领导小组的副主任高燕婕认为，病种分组定额付费的技术标准必须基于全面、准确、及时地分析临床数据基础之上，对医疗行为进行科学的量化和最细致的分解，从而提供一个合理的成本依据。

　　胡牧从头到尾参与了108个病组分组标准的制定，也知晓人社局此次定额标准出台的一些细节，他道出了事情的原委。

　　病种分组是一套异常精密和复杂的工程，现在确定的108个病组涉及常用诊断2万个，另外有8000个手术操作，二者组合能产生十几万个医疗路径。同时，更为重要的是，医生是一个个性化很强的创新型知识行业，编制工作流程的时候，不能像过去工业机械革命对待工人一样，不能完全刚性化。

　　基于这些特点，北京DRG-PPS项目组在全市36家医院选取了各个岗位的一线医务人员，编成了13个子项目组。病种分组的标准制定基本上遵循两大原则：一、同一个病组内的实际病例数至少在300例以上；二、一个组内的费用变异系数不超过0.85。

　　尽管如此，在分组过程中，问题仍然在层出不穷地出现，这一方面与病种本身非常复杂有关系，会引发大量的分歧，要知道，美国直到正式推行5年之后才对外公开。另一方面，国内医疗领域多年来积攒的一些弊病，也逃不了干系。有些质疑认为如果定额标准不合理，会导致有的病种会多赚钱，有的病种不赚钱。“但过去已经扭曲得太厉害了，比如，有些时候越复杂的病越便宜，相反越简单的病会越贵。”胡牧的想法是，这些病种的分组问题根本不是一次性能解决的。

　　在项目组综合考虑下，制定了病组的一个基本费用结构，它大体包括医技费用、医疗费用和药品费用等，并在此基础上得出了一个定额标准。但遗憾的是，最终人社局并没有完全采用这一结构，二者的差别在于，“前者的权重在医疗应创造的价值上，采用费率运用预算制。而后者是承认上一年既定事实基础之上的一个标准。”胡牧也很无奈。

　　某种程度上，承认既定事实的定额标准意味着默认过去医院的收费模式和结构，但同时又要求医院降低成本，改变收入模式。这是两套工作方法，两套管理模式，甚至是两套评价体系和医疗文化，矛盾的根本症结便在于此。

　　医疗机构被嫁祸？

　　在整个医疗生态周边环境不改变的前提下，单独推出按病种定额付费制，患者利益得不到保障，医院和医务人员也要承受一定压力。

　　以前按项目收费，医务人员做的项目越多，个人收支结余越好；现在按病种收费，收入就与项目无关，而与工作量有关。“医院的单位产出越高越好，同一张病床的流转率越高越好，平均住院日越短产出越高，在这种情形下，一家三甲医院的病床数400~800张是最合理的。”胡牧总结道。

　　很显然，在定额付费模式下，医院与医务人员的收入模式会受到影响。对于医院，意味着需要由作业管理向产出管理转变，前者不强调病案首页内容，而后者以首页内容为诊断和收费依据，前者与病人成本关联度不如后者更为紧密。医院需要不断提升精细化管理水平，高效率，才有高收益。但正如胡牧所言，一个三甲医院每天就诊且需要住院的病人，又岂止400人？病人更不是流水线上的产品。矛盾层出不穷。

　　另外，现在医务人员必须改变过去的工作习惯，要严格按规定的临床路径来工作，势必会对医务人员的积极性产生一定影响。这意味着，需要医院针对新的付费制度调整现有的绩效考核标准。不仅如此，更为重要的是，建立新的评价体系。目前，北大人民医院已经将医务人员的绩效考核与收支结余脱钩，而以工作量进行考核，比如内科的总出院人数、主要疾病出院人数；外科大夫总手术例数、主要疾病手术例数。

　　北大人民医院是北京市第一家与人社局签订按病种分组付费试点协议的单位，为这次改革，“我们已经花了两年多的时间，建了4大系统：临床路径系统、质量保障系统、绩效考核系统以及一个验证系统。”王杉院长告诉记者，“可以说从临床路径的规范到医疗质量的监控和干预，再到绩效考核，做了全面的准备。”

　　不过，医院自身的改革只是医疗改革的环节之一，王杉强调，医改更是“改政府”。医院提供决策的数据，但还需要一个顶层设计，改革成败的关键在于政府的管理水平。“按病种付费改革的目标是要在保障医疗质量的前提下，控制不合理费用的增长。”而现在人社局出台的定额标准以上一年的为参考，显然，“许多病，按照去年的价格收费医院是亏本的。”王杉认为，在各种综合因素影响下，比如通胀使费用增长是一定的，不能通过一个标准把合理增长的部分转嫁给医疗机构。

　　在这一点上，胡牧也同样认为，按病种付费的改革会成为一个触发点，社保部门同样需要改变过去的思路，从单纯地控制费用标准向控制预算总额改变。在国外，每年医保机构会参考上一年病例的详细数据，再结合各种环境因素，做出一个下一年的医保基金总额预算。总额控制需要建立在庞大翔实准确的病人数据库基础之上，意味医保部门需要建立高水准的管理体系。

　　刘国恩教授的分析是，卫生部需要制定重要的疾病临床路径，由路径中的每一个环节加上相应配置的资源，再合上单价，才能成为个病组的支付标准。而现行的一些价格标签是扭曲的，也很少考虑到医生的服务价值，也没有对其进行充分的价值补偿，“但这些都是发改委要做的。”价格体系需要进一步完善。

　　另外，光调整医务人员的绩效是不足的，根本还在于改革工资体系。胡牧做了一个比较，“西方国家80%的医疗收入用于支付人员工资，而在我国，医疗收入的68%用来购买药材器械等，而医务人员的工资只占到总收入的15%左右。”

　　医生的价值需要得到补偿，不过最终目的是，“让医生职业社会化，社会保障社会化，医生的流动可以不受地点影响，医疗资源动起来，淡化机构品牌，这是医生从机构人迈向社会人的关键一步。”胡牧觉得，中国医疗改革任重道远。

（来源：《IT经济世界》）

编辑：玉洁

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