【新闻背景】：热播剧《心术》激起层层涟漪，剧中展现的医生在临床中面临的很多两难处境让圈外人有所了解。其中，外科医生谷超华在患者家属未到场签字的情况下就进行手术，结果因患者死亡而被家属告上法庭，最后被迫辞职，再次将“先签字还是先救人”的问题展现给我们。

　　其实这不是一个新话题。2007年在北京朝阳医院西院发生的肖志军拒绝签字致孕妇死亡事件，就曾引起极大反响，医务界对该话题也进行了讨论。这个话题有着丰富的内涵，不仅涉及法律层面，还引发出如何看待医学的本质、怎样处理道德与法律的关系、医患关系是医疗的核心等令人思考的话题。

　　医生应忠于医学的本真

　　首都医科大学宣武医院神经外科主任  凌  锋

　　这个问题基本无解，因为它涉及的是两个完全不同层面的问题。

　　一个层面是医学的本真，是理想主义的层面。医学的本真是治病救人，只要病人需要，医生应责无旁贷地提供帮助，这个本质是永恒不变的。这是医学本质的价值观。另一个层面是规章制度和法律。术前需有病人签字是法律上的规定，制度是用来维护社会秩序的，可以随着历史背景和社会大环境等的变化而改变。而医学的本真是医生用知识和善良去帮助需要帮助的人，我们都应忠于医学的本真。

　　绝大多数医生都是有悲天悯人的仁爱之心的，所以才立志于一辈子从事这种又苦又累的工作。在制度与良心之间，我们能做的，只能是凭良心治病。当然要尽可能做好沟通工作，也希望法律有一些温情。如果在这两者之间一定要有所选择的话，我只能选择良心。

　　签字规定应更详尽且可操作

　　第四军医大学西京医院骨科副主任  雷  伟

　　手术前签字是一个非常复杂的医疗行为。它既不是有些患者想象的那样，是医生的一种免责手段；也不是一些同行以为的那样，只要患者签字就万事大吉。

　　签字是医生在诊疗过程中履行告知义务的一个表现形式，包括术前医生谈话，以及患者、家属签字认可两个环节。按说这是一个再正常不过的医疗行为，但由于手术风险的不可控性，一旦出现意外就可能会出现：家属不承认签字时医生已交代清楚病情和风险，或者推脱说是被医生所误导，或者不认可签字者能够代表所有家属的意愿，或者干脆不承认字是自己签的。于是，《心术》中出现了把术前谈话和签字过程全程录像的镜头，这也许是目前的社会普遍缺失诚信、人们互不信任的环境下，不得已而为之的下策。我个人认为，这样的形式不足取，因为这是对彼此都不尊重的一种表现，可能也无助于降低整个社会缺乏诚信带来的成本。另外，我也听到一些法律界人士称，签字不具有法律效力。这样的说法既否定了这一医疗行为程序的正义性，也给一些患者造成了不少误导。

　　因此，在现实状况下，我们这些在临床一线工作的医生迫切呼吁，尽快由卫生、法律、社会公众等利益相关方共同参与，就此进行专题调研，形成可操作性强、兼顾各方利益的法律法规。如明确签字的法律效力，在什么情况下可以由家属代替患者表明意愿签字，如同时有多位家属在场，那家属签字的法理顺序是什么，不在场的家属如何行使自己的权力，在哪些特殊情况下可以不经由签字程序直接手术抢救等等。只有把这些细节全部厘清，术前签字程序才可完善，才更有可操作性，医生和患者及家属的压力才更小，才有望共同把这个看似无解的难题妥善解决。

　　在目前的条件下，医生应该把签字程序延伸到术前的整个诊疗环节中去，如在查房时就应不失时机地与患者及家属理性交流，得到他们对医学复杂性和不确定性的理解；在签字前的正式谈话中，也应尽量站在对方角度考虑，帮助其理解手术过程和风险，但要谨记不要替对方决策，不要去回答“如果病人是你那要不要手术”之类的问题。碰到高风险的重点病人，应由高年资医生亲自提前出面，向患者及家属预警和提示手术风险，同时做好充分的术中准备，尽可能确保患者安全。

　　不能只考虑法律忽略道德

　　中国病理生理学会危重病医学委员会主任委员、北京复兴医院院长  席修明

　　作为一名ICU医生，在ICU病房里经常要跟病情特重的病人打交道。一位病人生命受到威胁，要马上给他治疗，但没有任何亲属在旁边，ICU病房有很多这样的例子。

　　比如，我们ICU住进了一位孤寡老人，孩子在美国，周围再没有亲人，他的生和死的权利在谁那儿？从法律的角度讲，生死的权利是在个人；但当他丧失意识、没有自主能力的时候，决定他生死权利的是谁？这样的问题，从有医学那天起就存在。

　　再举一个例子，我有一次坐飞机回国的路上，半夜被空姐叫醒了，问我是不是医生，我说是。她将我拉到前舱。我看到一位老太太由于呕吐和腹泻导致休克，倒在卫生间，血压只有60/40mmHg，浑身湿冷。而飞机上没有任何抢救设施，我只能徒手，能想到的就是撬开病人的嘴，给病人喝盐水。当时她的意识不是很清楚，一旦呕吐很容易呛咳甚至呛死，很危险，但我还是给她做了一名医生该做的事。勉强给她喂了盐水，血压慢慢恢复，意识渐渐清醒……稳定之后给她服了镇静药，一直陪到香港，送到医院。整个过程，没有任何人来帮助我。但我是医生，救治病人是我的责任，没有别的选择。

　　我常常想起穿白大衣仪式的那一幕：所有医学生都穿着白大衣，诵读着希波克拉底誓言。希波克拉底誓言的两个基本核心就是仁爱、责任。实际上，仁爱、责任都是伦理学、道德上的问题，跟法律没关系。我觉得在法律和道德面前，制高点一定是道德。比如我面对一个需要抢救的人时，我的职业、经验和技术告诉我，必须要这么做，我必须从道德层面去考虑，而不是从法律层面去考虑。所以说，如果我是谷超华，我也会和他做同样的选择。法律是最底线的，道德永远高于法律。所以为了道德的目的，我宁可违法，这就是医生的职责所在，别无选择。然而，有的医生可能选择遵守法律，这个也无可厚非。

　　有医生经常说，这些手术、这些治疗我们尽量别做了，做了以后违反了这样的规定、那样的法律。我觉得这是一个非常可怕的趋势。究其原因是多方面的，主要是：1.医生存有自保心理。2.医学院的人文教育远远不够。前几年，有一篇文章公布了几年内各国医学伦理学发表的论文数量，一共4000多篇伦理学论文，发达国家占3900多篇，发展中国家有156篇，而中国只有24篇。这突显出我国医学伦理学教育、学科发展的滞后。3.关于医患沟通技巧的培训太薄弱。

　　法律是冰冷的，一旦将病人和医生都放在法律层面去讨论，那么道德将被忽略。医学应该是“贵族”职业，医生应该是一群有着高尚情操的人。当然，从一个社会的角度而言，法律是最后的底线。能够依靠法律的手段到达道德的顶峰是最好的，但现实往往是另一回事。

　　当面对疾病的时候，病人和家属都是弱者。而医生作为掌握知识和技能的强者，重要的是怎样去跟病人沟通。由于医学专业技术的发展和高科技大量进入医疗领域，医学的技术化倾向越来越严重，医疗越来越封闭，导致知识的传达、与普通百姓的沟通变得越来越困难。这使得要求医生善于沟通变得更加紧迫。

　　核心是处理好医患关系

　　北京大学第三医院医务处处长  周洪柱

　　《心术》毕竟是一部影视作品，其来源于生活，又高于生活。剧中谷超华的遭遇在现实中很难碰到。首先，病人家属未到，医生非得马上手术的情况，在现实生活中比较罕见。其次，医疗救治是一个团队合作的过程，再优秀的医生也不可能单打独斗；换句话说，医生的优秀不能仅体现在医术上，还要体现在医德、与病人沟通、与同行配合等多个方面。

　　究竟先签字还是先救人，要视情况而定。如果遇到病人出现类似喉梗阻或呼吸心跳骤停等紧急情况时，当然救命是第一位的，先把人救活再说。我院也偶遇病人是外地的、家属不在身边的情况，通常会进行电话沟通。另外还有一些车祸、外伤病人被送到医院抢救，不知道姓名、身份等信息，医生在临床一线先救治，与此同时，医院总值班或保卫处等人员负责联系病人家属。

　　绝大多数情况需要病人亲自签字后再实施救治，这也是为了保护病人的知情权。另外，医院经常遇到病人家庭内部矛盾转移到医院来的情况。比如有的病人亲属很多，有人主张手术，有人不主张，事后可能涉及财产分配问题。法律法规明确规定病人本人要签字。我院自2002年开始要求病人本人和家属双签字，以尽力避免社会矛盾转移到医院来，除非肿瘤病人等特殊情况需要实施保护性医疗，病人家属不愿让病人知道病情。这时，我们也会要求经过病人书面授权委托后再由受委托家属代签。否则，一旦发生医疗诉讼，法院将判院方侵害了病人的知情权。

　　不签字要承担责任，签了字仍可能成被告，为什么？家属告医生，核心问题还是在于家属不满意，觉得你的救治工作没有做到位。我认为，签不签字不是发生医患矛盾的主要原因，真正的原因在于没有处理好医患关系。如果医生的努力被病人及家属理解和认可，即使犯错误、出现意外，他们也能理解医生是无心的、是风险使然；反之，他们将无法接受失败的结果。为什么说核心问题是医患关系呢？要知道，一位病人住进医院，不知要签多少次名，特别是术前签手术同意书，每一项手术意外都可能导致病人死亡或其他严重不良后果，医生也不可能保证100%成功。我们能做的就是尽自己最大努力避免发生意外，并让病人和家属理解医生全力以赴地做了。要做到这点，必须充分沟通。

　　让病人有风险意识是沟通最主要的目的。病人对手术是一种有创、破坏性治疗的认识越深刻，他对风险的认知度就会越高；同时，医务人员也要充分考虑手术、治疗的副作用或副损伤会给病人带来的负面影响。有些治疗固然能让病人得到较好的治疗效果，但其创伤或者是带来的副损伤，经常会挑战病人耐受力的极限。因此，权衡利弊得失，为病人制订最适宜的治疗方案，做好不良反应的防范与应对，尤其是向病人和家属做好病情交代，将会减少病人及家属的误解。

　　行为同意效力高于签字同意

　　广东省江山宏律师事务所律师  袁  安

　　患者家属未到场签字，医师能否实施紧急手术？这个问题应当依照《侵权责任法》加以理解。

　　《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”据此，我国最新涉医立法规定，依法实施紧急手术受法律保护，医疗机构不应承担民事赔偿责任。实施紧急手术必须同时具备三个法定条件：一是“不能取得患者或者其近亲属意见”。这里的“或者”表明，我国立法采用患者和其近亲属择一说，并非齐备说，也就是说，只要不能取得患者或者其近亲属意见的即可依法实施紧急手术。例如，患者昏迷，医务人员不能取得患者意见，即可依法实施紧急手术，并非必须取得其近亲属的意见。这是以人为本、生命第一、救人第一原则决定的。二是必须“经医疗机构负责人或者授权的负责人批准”。立法特设该民事代理制度可防止医务人员滥用紧急医疗权，但医务人员必须依照《侵权责任法》第55条规定，向医疗机构负责人履行相应的说明义务，详细记录不能取得患者或者其近亲属意见的事实和理由。三是自愿原则。紧急手术必须遵循自愿原则，强制手术违背患者及其代理人真实意思的表示，是非自愿的。在我国，仅不负刑事责任的精神病人、吸毒成瘾患者等少数人可依法强制医疗或者强制戒毒，此属行政强制医疗。实施紧急手术必须具备上述三个条件，三者缺一不可。能够取得患者和其近亲属意见而未取得、未尽到说明义务或者强制手术的，应当依法承担民事责任。

　　《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”据此，我国最新涉医立法强调，医疗机构及其医务人员在订立医疗合同之前必须履行说明义务，而非告知义务。医疗机构实施手术的必须取得其书面同意，亦即必须由患者或者其近亲属签字同意。没有签字的，但其行为同意的，视为医疗合同成立。例如，某某签字同意明天上午8时接受手术，但术前5分钟说不同意手术。即便有同意手术的签字，医生也不能做手术。这就是行为同意的效力高于签字同意。

　　新中国成立60多年里，遵医嘱已施行了50多年，但现在施行的是尊重患者的选择权。医务人员必须尊重患者的选择权，必须告知行为同意被视为签字同意，否则可能承担法律责任。

　　避免医患矛盾关口要前移

　　武汉协和医院心外科主任  董念国

　　《心术》中反映的是一个非常现实的问题，也是让每个人都很尴尬的问题。对于危重病人是先积极治疗还是等待家属签字后再治疗（其中需要承担贻误治疗的风险），我的想法是日常就要建立预警机制，把可能产生医患矛盾的关口前移。

　　在心脏外科中，很多复杂先心病和大血管手术都是急诊。患者的生命以分秒计算，需要医生和患者家属在瞬间做出生与死的判断和决策，由不得再去精细地评估。这时候，如果没有医患间的充分理解和信任，患者是很难闯过难关的。

　　协和心外科患者群里有个“新心会”，是心脏移植患者自发组织的互助会。这个互助会的会员，在术前、术后给心脏移植患者帮助，普及心脏病科普知识，减轻心理压力，帮助患者建立战胜疾病的信心。医生也定期开展讲座，和患者互动。这样，患者了解了疾病本身，也对医生要做的事有了基本的认识，信任就从这里开始建立。

　　目前，国内医患矛盾产生的根本原因在于缺少信任，患者家属认为无论在什么条件下，患者患什么疾病，医生都应该治好，如果治不好，就是医生有错，他们不相信医生已经努力了。但是对于病人应该如何治疗，从专业角度讲，医生最有发言权。但是患者家属，包括社会上很多人都对此表示怀疑。

　　我认为，要遵守让病人利益最大化的原则应该选择先救人，但是的确有不少医生因为害怕承担更大的法律责任而选择了遵守法律。比如，前几年一孕妇家属拒绝签字手术，造成孕妇和孩子都去世的事件，难道医生不知道应该手术吗？但是他们为什么不敢做？当然，让医生处于“先签字还是先救人”的两难境地，发生的几率毕竟很小。

　　我希望大家一起努力，人与人之间多一点理解，多一份信任。医生尽自己的努力去拯救患者，患者家属也要相信医生会尽力。我想那时候所有的矛盾都不再是矛盾。

（来源：健康报）

编辑：玉洁