案由：

       教育经费是教育发展的最基本物质保障。临床医学教育肩负着为社会培养临床医生的重任，合格的临床医生应该具备精良的医术和深刻的人文精神，而以临床医师为主体的医疗行业肩负着社会道德水准和文明水平的具体呈现，是政府关注民生的重要展示窗口，事关社会和谐稳定。因此，世界多数国家的临床医学普遍实行精英教育，在培养经费方面均有很强的力度。相对于其他高等专业教育，临床医学教育具有学制长、课时多、强调实践等特点，因此，整个教学过程中需要投入的人力和物力资源巨大，所需经费更多，为了保证临床医师的培养质量，需要建立科学、稳定的筹资机制。

       在我国，举办临床医学教育院校（以下简称为医学院校）的筹资渠道主要为政府生均拨款、医学生学费、科研收入等。近年来，由于社会各界逐渐认识到临床医学教育具有办学成本高的特点，提高生均拨款成为政府主管部门的工作重点之一。中央政府对部属院校医学生的生均拨款大幅增加，同时对于提高地方院校医学生的生均拨款也提出了原则性要求，对于改善医学院校经费状况发挥了积极的作用。虽然我国政府对临床医学教育的投入明显增加，但是仍然存在筹资机制不尽合理、地区间与院校间分配缺乏公平性、教育教学过程中某些重要环节缺乏可靠的经费支持等诸多问题，无法有效保障人才培养的质量。因此，我国迫切需要学习、借鉴国际相关经验与做法，完善临床医学教育筹资机制。

       现状：

       一、院校教育阶段存在的主要问题

       地方医学院校办学经费过度依赖于学费收取，造成严重的扩招和教育质量滑坡问题。我国在高等医学教育筹资方面实行中央和地方政府分级管理的模式，地方医学院校生均拨款来自所在地政府。受地区经济和社会发展不平衡的影响，各地生均拨款标准千差万别。同时，地方政府对所属医学院校的拨款标准大多与理科院校同等对待甚或更低，未充分考虑医学教育的特殊性。由于投入不足，导致很多地方医学院校教学手段和措施不到位，一些教学环节被简化甚至被省略，造成医学生培养质量的严重滑坡。政府投入不足还刺激地方医学院校通过增加招生规模的方式以收取更多的学费，维系低水平的医学教育，从而造成新的资源不足，形成恶性循环。由于不合理筹资机制的影响，导致不同类型医学院校教学水平与资源相差甚大、医学生扩招主要发生在地方院校等问题，在整体上对我国临床医学教育质量产生极为不利的影响。

       临床医学实践教学经费缺乏可靠来源和规范管理。医学是一门实践性很强的学科。以医院（临床医学院）床旁教学为特征的临床见习与实习在标准的五年制医学教育中占据近40%的时间，该阶段对于医学生学习临床医学知识和操作技能，以及人文素养的培养具有十分重要的意义。根据各医学院校的具体安排不同，长学制医学生在学习过程中大约有一半甚至更长的时间在医院度过。按相关政策规定，医学院校的上级主管部门应定期拨给学校专项实习经费,以教学补贴费的形式统筹拨发教学医院,用以购置常用的教学仪器、设备；医院的收入应有一定比例用于教学及教学管理人员的教学补贴。然而，长期以来医学院校获得的临床实践教学经费十分有限并带有很大的不确定性，而要求医院从自身收入中提取教学补贴的规定在现实执行中存在很大折扣。目前，医学生见习、实习经费主要由各医学院校依靠自身力量解决。此外，我国对于临床实践教学费用的收取缺乏规范管理，各医院标准不统一，主要由医学院校和医院协商解决，在医院之间相差悬殊。整体上看，临床实践教学费用逐年增高，使学校难以承担。在某些地区，见习、实习费用一次性投入已占一个学生全年学费的75%左右。教学医院对临床实践教学经费的使用也存在随意和盲目现象，整体上对于临床实践教学的投入偏低，造成教学设备陈旧、基本教具匮乏、带教老师报酬过低等问题，严重影响了临床教学质量。

       二、毕业后医学教育阶段存在的主要问题

       临床医生培训周期长的重要特点还体现在医学生完成院校教育后，另外需要至少3年以上的规范的毕业后教育（以住院医师培训的形式为主），方能成为合格的临床医生。要做一名合适在三级医院工作的专科医生，则需要更长的时间。因此，毕业后教育是临床医生成长的重要环节。而在我国，缺乏专项经费保障，政府部门在筹资中存在缺位现象。我国毕业后医学教育涉及住院医师规范化培训、专业学位研究生教育、长学制医学教育等多种形式，分别由卫生行政部门、学位办和教育行政部门负责管理。与多头管理相伴随，毕业后医学教育的筹资渠道呈现多元化，缺乏统一标准，卫生行政主管部门在此过程中所发挥的作用需要进一步加强。过去，由于缺乏专项经费保障，临床教学基地建设、师资培训、住院医师薪酬支出等基本依靠医疗卫生机构自身投入。总体投入水平的严重欠缺，使得参加培训的学员长期收入低下、社会保障得不到落实，培训水平不断滑坡，直接造成临床医生的实际培训水平下滑，难以满足社会需求，进而影响到整个医疗行业的发展。2014年初，由国家卫生和计划生育委员会等七部委共同发布了国家住院医师规范化培训指导意见，文件强调要增加住院医师培训的政府投入，体现了国家队住院医师培训的日渐重视。但是，如何保证各级政府投入的力度和落实情况，还需要强有力的监督机制。同时，该项投入只针对住院医师，其他参加住院医师规范化培训的人员，包括专业学位研究生和长学制医学生仍然无法享受到相应的支持。

建议：

      1、加强机构和制度建设，健全高等医学教育筹资机制与管理

为了提高高等医学教育筹资决策的科学性、及时性与针对性，我国应重视发挥政府部门及社会团体的不同作用。政府部门负责宏观管理和政策制订，具体事务可交由社会团体承办。目前，应考虑重点加强社会团体建设，并建立科学的管理体制与运行机制，重视不同利益团体管理层的代表性，在政策制定与调整中充分发挥专家学者及科学研究的作用。

       此外，需要进一步完善临床医学教育筹资的制度建设和顶层设计，逐步建立规范的多元化投入机制，政府部门在临床医学教育筹资中应发挥主导作用。在全民医疗保险初步建立的背景下，积极借鉴国际经验，探讨医疗保险框架下临床医学教育筹资的可能实现路径。

       2、统一并提高部属院校和地方院校医学生的生均拨款标准

       应根据医学生完成院校教育所需要的成本合理规划，并逐步统一部属院校和地方院校医学生的生均拨款标准，根据各级政府财力合理划分财政责任。对于欠发达地区医学院校的生均拨款，中央政府应考虑通过转移支付予以支持。

       3、强化临床实践教学的政府专项经费支持，完善经费使用管理办法

       我国需强化财政专项经费对医学生见习、实习的支持，加大医学教育中实践教学经费的投入。充分利用经济杠杆的调节作用，提高带教教师收入，调动教学单位和带教教师的教学积极性。同时，应规范临床实践教学中费用收取标准，可按照教学医院等级、师资水平、地区经济状况等因素，制定相应的经费投入标准与项目。

       4、设置毕业后医学教育专项经费，逐步实现统一管理

       为了提高毕业后医学教育质量，我国应考虑设置专门机构负责管理，逐步统一毕业后医学教育形式和评价考核标准。就经费投入而言，在短期内卫生行政部门应增加对于毕业后医学教育的经费支持。从长远看，可考虑通过财政专项支出支持毕业后医学教育工作，加大经费保障力度，保证培训基地建设、师资、日常管理等所需经费得到满足，完善培训学员的薪酬及社会保障政策，提高医疗卫生机构和医学毕业生参加毕业后医学教育的积极性。

附件：国外相关做法

附件1：在校教育阶段（见习、实习）国外相关做法

附件2： “毕业后教育”阶段（住院医师规范化培训及专业学位教育）国外相关做法

附件1：在校教育阶段（见习、实习）国外相关做法

      在医生学院校教育阶段，英国对于医学院校的生均拨款基本上实现了全国的集中统一管理，临床医学专业生均拨款在高等教育各类专业中处于最高水平。在高等医学教育中，生均拨款标准基本上一致。上述措施对于保证英国各医学院校的教育质量能够达到同等水平提供了有力的物质支撑。此外，为了保证医疗卫生机构提供临床实习的积极性，英国不但设立了通过卫生部拨付给各实习医院的专项经费，而且采取了较为宽松的预算管理办法，在编制预算时考虑到了实习医院在提供临床实习过程中所产生的直接成本和间接成本。该专项经费在整个本科医学教育经费中所占比例最大，是本科医学教育的最主要筹资渠道。

       在美国，126家公立和私立医学院2012年总收入中学杂费收入仅占3.7%，其中公立医学院为3.3%，私立医学院为3.8%。上述数据说明学杂费在美国医学院收入中所占比例很小，这与我国地方医学院校主要依赖学费收入维持生存形成了鲜明对比。

附件2： “毕业后教育”阶段（住院医师规范化培训及专业学位教育）国外相关做法

       在美国，住院医师享有津贴与福利。毕业后医学教育所需要的经费来自多个渠道。其中，最大的筹资渠道为联邦政府老年医疗保险制度（Medicare）所专门设立的两个医学教育专项补助项目，即毕业后医学教育直接补助项目和医学教育间接补助项目。前者补偿医院在住院医师工资发放和管理中所产生直接成本，包括住院医师津贴、附加福利、管理费用等，2009年补助总金额为24亿美元。后者补偿教学医院因医学教育所发生的间接成本，2009补助总金额达到61亿美元。据估计，2009年美国联邦政府和州政府对毕业后医学教育的财政支持合计超过120亿美元。住院医师平均工资在4,4000-70,000美元之间。此外，商业医疗保险机构对教学医院临床服务的补偿水平高于非教学医院。

       英国对于毕业后医学教育设置了专门的管理机构和统一的培训标准，所需经费基本上全部来自于卫生部拨付的财政专项资金，覆盖了培训学员工资、培训基地基础设施建设及维护费、带教师资报酬及管理费用等毕业后医学教育的所有环节。

       在日本，住院医师工资一度低于社会最低工资标准。2004年，日本政府建立了新的毕业后医学教育制度，要求所有医学毕业生必须参加为期两年的住院医师规范化培训。住院医师工资也得到大幅度提高。2003年，住院医师年平均工资为265万日元；在改革之后的2007年，已增至436万日元，高于社会人均年收入（396万日元）。

（统战部供稿）

编辑：玉洁