一、背景情况

       中共十八届三中全会关于全面深化改革的若干重大问题的决定中指出“完善合理的分级医疗模式，改革医保支付方式，健全全民医保体系”，新医改已走过四年，基层医疗卫生服务体系建设取得长足发展，公立医院改革成绩显著，但是，我们应清醒地认识到，正在进行的医药卫生体制改革还存在许多突出矛盾和问题，与人民群众的期望还存在不小差距。主要表现在：第一，医疗资源配置仍不够合理，优质资源仍集中在大城市和大医院，基层医疗机构高素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。第二，医疗服务体系尚不健全，康复医院、护理院等中间性医疗机构严重不足，这是由于缺乏适宜的运行机制和补偿机制所致。第三，医疗资源整合缺乏利益共同点和内在动力，尤其是大医院横向扩张（增加床位、建立分院）的热情持续不减，而纵向整合的动力不足，使得医疗资源的整体服务效率不高。因此可以说，合理的分诊制度还没有建立，群众患常见病、多发病仍涌入大医院就诊，看病“难”的问题仍很突出。加之医疗费用快速增长，医保负担增加，需求难以保障，看病“贵”的问题将日趋严重。

       分级诊疗模式，是党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）在深化医药卫生体制改革部分提出的一项重要任务。《决定》明确指出：“完合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段,促进优质医疗资源纵向流动。”这点是国家一直以来“强基层”政策的延续,意味着大医院和基层医疗卫生机构将承担不同的医疗任务，普通的病留在基层，急危重症转向大医院，建立基层医疗卫生机构与大医院分工协作的新型城市医疗卫生服务体系，并完善的转诊机制,对解决当前“看病难”的问题具有重大意义。

        二、目前现状及难点

       2013年北京市调查数据显示：80.6%的社区居民表示目前所在居住地周边的医疗资源能满足需求，同时95.3%的居民和68.5%的医务人员表示支持分级诊疗。目前，全国各地都在探索分级诊疗模式，医联体的出现被视为分级诊疗的一种实现途径。从组织形式看，除上海外，其余大部分是以行政管理为纽带，在医疗技术上互相联合，在财务、人力、医保方面相对独立，未触及各层级医疗机构之间的根本利益，运行相对比较容易，但是组织相对松散，主要靠行政手段和技术帮扶，并未形成依靠利益和责任紧密关联的相关体。因此，大部分地区在实践探索中暴露出各方面的问题。在效果方面，目前有文献证明双向转诊和基层医疗机构门诊人次有所提高，但未有数据证明其它方面的成效。应该说，现行医联体“联而不紧”，与分级诊疗模式的目标还存在相当大的差距。因此，单纯依靠卫生行政部门区域划分和管理构建出的医联体模式，不能根本解决分级就诊的核心动力问题。

       北京市调查数据还显示，如果医保报销政策支持引导，近6成的居民（56.2%）支持社区首诊，近七成的住院患者（ 69.4%）支持康复回社区。在阻碍医联体发展的障碍方面，医务人员总体认为“医院信息化问题，无法信息对接”所占比例最高，为61.0%，调查结果与当前全国大部分地区显现的信息化网络支撑不够是相一致的。因此，抓住分级诊疗的利益关联和内在动力、扫除医疗资源纵向流动的阻力，应是今后发展方向。

       三、政策建议——以医保支付改革为核心，信息化为助力，构建分级诊疗模式

     （一）推动医保制度改革，引导患者合理分流

       通过医保阶梯式报付的杠杆作用， 形成居民“基层首诊、梯度就诊、双向转诊”新模式，从而逐步形成“首诊在基层、转诊到医院、康复回社区”的有序医疗卫生服务格局。

       限定社区首诊的医保报销政策，确保基层全科医生守门人制度。制定急重症救治、慢病与术后康复、护理的不同医疗过程的医保报销政策。结合DRG方法，合理确定疾病组，先期可在骨科术后、脑血管病术后、内分泌疾病中选择3-5个作为康复护理单病种试点。研究制定单病种在各级各类医疗机构医保报付时间与比例，提高术后及亚急性期康复病人在社区、二级医疗机构的报付水平，并拉开档次，形成阶梯式医保报销政策，引导大医院中长期押床患者主动分流。

       （二）加强信息化建设，建立上下畅通的工作机制

       分级诊疗依赖于信息化，只有实现卫生信息实时采集与共享，建立以电子健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台，才可以将不同层级医疗机构及其服务过程整合起来。同时通过信息得到的相关信息，是科学合理测算资源配置和人员绩效考核的基础。

       建议加快信息化顶层设计和区域推进，通过资源与信息共享，实现诊疗方案、检查结果、检验结果、影像资料、居民健康档案的网上相互调阅及远程会诊。建立和完善转诊制度和流程，流程和保障措施，确保上下畅通。充分利用医院和社区的信息共享平台，实现预约挂号、预约大型设备检查及化验的绿色通道。明确转诊的病种范围、适应症，利用信息化手段简化转诊病人的就诊程序，实行“病房到病房”无缝对接。推进医疗机构和医务人员绩效考核的信息化、科学化，为医联体内部精细化管理和医保结算奠定基础。

（统战部 供稿）

编辑：玉洁