【编者按】医学部党委宣传部自2014年6月启动了“医路心语”主题征文活动, 广大师生积极参与投稿,从求学、从医、教学、科研等多个角度，分享了自己在读医求学之路、教医育人之路、行医问诊之路上的故事与感悟，感情真挚、发人深思、引人共鸣。北医新闻网特开辟“医路心语主题征文”专栏，从众多稿件中择优摘编刊登，以飨读者。

　　医患沟通是医患关系中一个永恒的话题。从医生的角度，医患沟通的目的主要是了解病情，并提高患者的依从性；而对于患者而言，医患沟通的目的无外乎是想得到三方面的信息：自己得了什么疾病？需要什么样的治疗？能不能被治好？其实，患者的诉求并不能说过分，但很多医生由于现今紧张的医患关系，遵从的是“少说话、少出错”的原则，能不说就不说，能少说就少说。诚然，中国的老话讲言多必失，这样可能降低了风险，但也必然导致医患双方的沟通不够，患者的依从性和就诊质量低下。在这里，我们不去讨论言论安全，只讨论医疗需要。

　　我们在门诊经常会遇到这样一些情况，比如有些患者对于医生开具的检查只是选择性地接受；有些慢性疾病长期用药的患者，并没有意识到自己出现了严重的药物不良反应；还是长期用药的患者，自行改药、停药；有些患者因为短期内没有看到疗效，反复就医，频繁更改用药；有些患者会在复诊的时候控诉前一个医生讲得不清楚；还有些患者由于病情的一些变化，出现严重的焦虑情绪。这些都是依从性不好的表现。对于患者来说，医嘱的执行情况几乎完全依赖他们对于病情的认识和医嘱的理解程度。认知的获得有很多种途径，可以是媒体、非专业人士、甚至邻居街坊，但只有医生才能给出最具有科学性的建议。所以，不要小看在门诊和患者多说的一句话，可能对患者的依从性提高就具有很大意义。

　　我们究竟应该怎样去教育患者，才能使他们变得更加“聪明”呢？作为一名以看慢性病为主业的内科医生，每逢变季的时候，会有很多患者向我控诉降压药物不好用、血压控制不好；或者是抱怨降压药物太好用，血压控制得太低。起初，我会和他们讲：“血压低了，就需要把XX降压药减量；血压高了，就需要将XX降压药加量”。看似这个说法很合理，但实际操作的结果却很混乱。绝大多数患者自己摸索出来的调药方法是根据每天早上的血压情况来决定加药或减药，结果导致血压的波动非常明显，很多患者会变得非常焦虑，每天反复地测血压，生怕自己的血压突然高或者突然低。这个时候，就需要医生多说一句话，给患者一个简单、明了的调药方案，比如“每天测2次血压，连续1周超过半数的血压都低于某个水平，将某个药减半片”。一句话，患者非常明白地知道了药物要怎么减量，血压要怎样监测。而且，以后可能碰到类似的情况，患者就不会慌张，甚至可能不用反复就诊，就可以很好地调整用药，血压控制也会更加平稳。这种方法有点类似于所谓的“由目标指导的治疗”，最关键的是要给患者一个清晰的标准。当然，这个方法不局限于高血压治疗，很多经常会有病情变化，又可以依靠患者自行调药的疾病，都是适用的。

　　上面说的是因为经常有病情变化，需要自己调药的情形。还一些患者需要终身用药，在没有遇到禁忌症或者不良反应，就不建议停药。这种情况，患者有时会因为要终身服药，产生非常大的精神压力，出现自行停药的倾向。停药的理由非常多，比如自己没有症状，比如看到说明书里有非常多的不良反应；再比如有街坊邻居说“您才这个岁数，怎么就吃上这个药了！”此时，就需要医生适度地讲一些普及性的专业知识，让患者能够明确地知道三点信息：1、这个药物会在身体里发挥什么作用；2、这个药物如果停用，会造成什么后果；3、这个药物的常见不良反应是什么，发生几率大概是怎样的。

　　对于疾病和药物作用的解释不用很专业，也不需要长篇累牍，因为患者大多数都记不住。最好能够用最通俗、最简单明了的一句话解释清楚。比如我们在解释血管斑块的时候，经常会用“下水道的水垢”来比喻；我们在遇到冠心病的患者，需要长期服用阿司匹林和他汀类药物的时候，经常会告诉患者：“您以后可能会遇到两种情况，斑块逐渐长大最终堵塞血管，或者斑块突然破裂形成血栓堵塞血管。他汀的目的是抑制斑块生长，阿司匹林的目的是预防血栓”，如此就足够了。这样讲的好处，既减少了患者因为服用多种药物而产生的焦虑，有让患者感觉医生的处方是有道理的，而这种认可是保证患者依从性的前提。

　　停药风险和用药风险往往是对立存在的，我们一定要让患者知道，如果不进行这个治疗，不长期服用这种药物的后果是什么；用了这个治疗或者药物会有哪些风险，让患者自己来做最后的决定。对于停药后果的描述一定要客观，不能够危言耸听。比如冠心病患者需要长期服用阿司匹林时，我会和患者讲：“这个要的目的是减少血栓的发生几率，如果停用了阿司匹林，您出现心梗的风险会高一些”。简单客观的一句话，就足以让患者明白这个药物长期服用的重要性，同时给了患者一个选择的余地，不会让患者感到反感；当患者想停药的时候，他其实会仔细地想一想风险的问题。如果你直接和患者说“不吃这个药物就会心梗”，虽然可能一时唬住了患者，但可能几个月之后，当患者没有任何症状时，这种威慑力就会逐渐消失殆尽。

　　适当地解释用药风险，也非常重要。可能有人会觉得，告诉患者药物有不良反应，患者是不是就会抵触。事实上，与其让患者自己琢磨说明书上的不良反应，还不如医生拣出其中最常见的不良反应，直接告知患者，尤其是要告知患者这些常见不良反应的发生率其实很低，而且大多数都是可逆的反应。这样，就可以使患者不会在回家后过度关注药品说明书中的不良反应内容，使患者即使遇到这些常见不良反应的时候，也不会感到恐慌，不会自行停药。其实，医疗的过程就是在不断地选择，不断地决定。由于最终的决定权一定是在患者手里，患者是真正要对自己健康负责的人。所以，对于药物/治疗的作用、不良反应、以及停药后果的解释，都是为了让患者在做出选择的时候更加“聪明”。

　　我们在告知患者常见不良反应的同时，还需要告诉患者如何避免一些不良反应的发生。比如说他汀类药物有一个严重的不良反应是肌炎或横纹肌溶解。这种不良反应的发生几率很低，而且很多患者都存在一些诱因，比如联合应用一些大环内酯类抗生素和抗真菌药物。那么，我们在患者初次被处方他汀类药物的时候，就一定要告知患者：“如果需要服用上述抗生素的时候，可以把他汀类药物暂停”。诸如此类，就可以尽可能地减少药物相关不良反应的发作，减少患者的药物损伤，提高用药依从性。再比服用华法林的患者，原则上需要定期复查INR。有些患者服药时间已经很长了，可能复查INR的间隔也比较长。由于华法林的代谢与饮食、感染、联合用药关系非常大，我们就一定要提醒这些患者，如果某一段时期增加了新的用药，或是合并了一些新出现的疾病，就要缩短INR的复查周期，及时调整华法林用量，减少出血风险。

　　对于一些在医生眼中属于常识性的问题，患者可能完全不能理解，或者存在明显的理解上的偏差。也许在有些时候，我们会觉得患者不是那么“聪明”。但如果换一个角度看问题，我们会发现自己在其他的“业内人士”眼中也不是那么聪明。因为我们从事这个行业很多年了，我们的思维方式是很多年的积累所致。所以，当患者和我们差不多“聪明”的时候，医患之间的交流就会通畅起来，患者的依从性也会逐渐地提高，由于沟通不畅或理解偏差所导致的不良事件也会逐渐减少。这种让患者变聪明的过程，就是医患沟通的主要内容。有时候可能需要唠叨半个小时，有时候可能只需要多说一句话。

　　（北京大学第三医院心内科 徐昕晔）

编辑：韩娜