二孩时代，拿什么送给你——待产妈妈

　　“麻醉科作为手术的平台科室，与孕产妇的生产与手术休戚相关，我希望能带领我的产科麻醉团队，帮助更多的妈妈实现二孩的安全生产。”北京大学第一医院麻醉科曲元主任医师在一次采访中语重心长的说道。

　　国家二孩政策的开放，给很多妈妈带来了二次生育的机会，也为很多家庭带来了新的期盼和规划。北大医院麻醉科开展的无痛分娩等服务为产妇们带来了更加舒适和安全的生产体验，使得更多的妈妈愿意通过顺产诞下健康的宝宝。但是有一些妈妈有过剖宫产史或者曾经多次妊娠，对于她们来说，第二次生育有潜在的危险性。第一次生产经历过剖宫产的妈妈们，在第二次孕产期中，有部分人会出现疤痕妊娠、胎盘植入、甚至子宫破裂等情况，而且往往第二次生产仍然需要选择剖宫产。这样的产妇在剖宫产过程中，容易发生术中大出血。产后因胎盘等病理因素造成子宫无法正常收缩发生的出血，速度快难以控制，危及生命，有时不得不被迫切除子宫，出血过多还会继发出现凝血紊乱，循环虚脱最终导致不良预后。这令很多家庭对再次生育望而却步，或使已经怀有二孩的家庭忧心忡忡。

　　小雪（化名），就是上述群体的典型代表。今年37岁的小雪，怀孕36周，孕期B超发现胎盘严重植入子宫壁，辗转于多家医院就诊，都因生产中出血的风险太大均建议转上级医院，最后来到了北大医院妇产科。面对薄如纸翼的子宫壁和像树根样交错植入的胎盘，只有手术剖宫产才是唯一安全的生产途径。妇产科大夫考虑到术中随时可能因为大出血导致失血性休克，于是在手术之前进行了详细的检查，同时约请了麻醉科、介入血管外科、监护室等多科室会诊。也向产妇和家属交代了此次剖宫产手术的特殊风险以及必要时为抢救生命需要切除子宫的可能性。

　　会诊中，曲元主任医师提出，针对术中胎盘剥脱时可能发生的大出血，可以采用自体血的血液回吸收技术保证一定的血容量。血液回吸收技术就是将手术中的出血回收入专门的机器进行清洗，最终洗出红细胞用于输注，在大出血病人的抢救中发挥着至关重要的作用。在日常手术中，为了节约用血，同时减少异体血输注可能带来的感染风险和免疫反应，自体血回收技术也已经广泛用于骨科和妇科等手术。但在产科手术中应用较少，因为顾虑产科术中的出血可能混有羊水成分而有诱发羊水栓塞可能性，在剖宫产手术中的使用受到限制，以往的产科大出血手术都是靠输注大量的库血来补充血细胞。但令人欣慰的是，随着高质量研究的出现和证据的积累，目前学术界认为在产科病人中使用自体血液回吸收并配合使用白细胞滤器输血是安全的。这在血源稀缺的今日对于生产中预计会出现大出血的产妇来说无疑是一个好消息！

　　在术前多科会诊中，介入血管外科也提出，可以通过介入手段在剖宫产手术前提前置入主动脉球囊，以便在出血迅猛的时候从上游阻断子宫的血供，减少出血量，作为双保险，为产科医生的止血操作争取时间，最大可能保住产妇的子宫。

　　确定了方案，小雪在手术当天先到介入血管外科置入主动脉球囊，然后被推进了手术间。麻醉医生们已经严阵以待，由曲元指挥，一组为产妇实施全身麻醉，开放3路静脉通道，应对快速输血输液，同时迅速做好有创动脉监测以便敏感地监测血压变化。另一组专门负责血液回收和保障输血。妇产科杨慧霞主任亲自上台，儿科的医生也到场准备新生儿的抢救。

　　手术开始，胎儿顺利娩出，儿科医生接管了早产儿的监护处理，麻醉科医生一面关注小雪的生命体征变化，通过药物维持血压心率平稳，一面启动血液回收和清洗流程准备回输自体血。产科医生开始迅速地手取胎盘，并充分回吸收术野血。随着胎盘的剥除，子宫收缩不良，出血量也开始增加！这时启动了主动脉内球囊栓塞的方法，通过间断主动脉球囊栓塞，阻断子宫血供，产科大夫从容地操作，沉稳冷静地捆绑止血，手术患者没有因大量失血发生休克。麻醉医生一丝不乱，配合着纤维蛋白原的及时补充，充分输液扩容，自体血回吸收并及时输注，手术紧张而有序地进行，出血一直在可控范围，总计达到1200ml，回收洗涤自体红细胞500ml。

　　手术平稳结束了，止血满意！子宫保住了！母婴平安！所有参加手术的人员终于安下心来。这个过程中，应用白细胞过滤器把自体血回输入产妇体内，没有任何不良反应，不用再担心混有羊水杂质的自体血可能导致羊水栓塞或并发症了，应用回收机洗涤后再经过白细胞过滤器输注是安全的。术中生命体征平稳，没有发生休克、凝血障碍。

　　手术结束后，小雪顺利苏醒，再见到家人时，已是热泪盈眶。对于二次妊娠胎盘植入病理产科患者，小雪只是成功案例之一，但这是麻醉科首例在产科应用血液回吸收的病例。曲元自豪地说：“我们的产科麻醉团队，用优化的围术期血液管理措施为二孩妈妈的再次剖宫产手术保驾护航！”

　　（北大医院 李雪）

编辑：韩娜