一位来自福建的2岁患儿在6个月前的一次外伤后出现肉眼血尿，由于血尿为一过性，未能引起家长足够重视。直到2周前，血尿再次出现，每日达5-6次。家长携患儿至当地医院就诊，查CT才发现患儿的右侧肾脏长了一个巨大的肿瘤，并且肿瘤已经生长进入下腔静脉。由于患儿年龄小，肿瘤大，且伴有下腔静脉瘤栓，手术难度很大，风险极高。患儿家长辗转多家医院未果，最后慕名来到北京大学第三医院泌尿外科就诊。

　　张树栋教授门诊看过病人后，当即决定安排患儿入院，入院后完善相关的术前检查，CT显示：右肾中上部巨大形态不规则肿块影，约6.0*5.4*8.4cm，病变向外压迫肝右叶，向内明显侵犯肾盂肾窦；右肾静脉及下腔静脉增粗管腔内低密度充盈缺损，纵向累及范围约8.3cm。考虑右肾肾母细胞瘤可能性大，伴右肾静脉及下腔静脉瘤栓。如要彻底的切除肿瘤，必须切除患儿的右侧肾脏，同时切开下腔静脉取出瘤栓。由于下腔静脉是人体的主干血管，向上直接连通心脏，因此术中大出血的风险很大。而此患儿90cm，14kg，全身血容量不足1000ml，术中出血稍有增多，给患儿的打击将是致命性的。另外，术中瘤栓一旦脱落，可能自下腔静脉到达心脏，再进一步进入肺动脉，导致致命性的肺栓塞。因此治疗肾脏恶性肿瘤伴下腔静脉瘤栓的手术是一类高难度，高风险的手术。由于小儿患者的特殊性，对出血的耐受远不及成人，所以该例手术的挑战性不言而喻。马潞林主任及张树栋教授术前在医务处的帮助下召集全院会诊，请麻醉科、危重医学科、儿科、心外科在术前晚加班讨论，充分评估术中可能出现的突发情况及相应预案，并协调调集小儿专用的器械和设备，为手术进行了周密充分的准备。

　　11月28日上午，手术按计划开始。在麻醉科郑清、孟秀丽等多名经验丰富的麻醉医师对患儿实施麻醉后，由马潞林主任、张树栋教授、刘磊主治医师等团队为患儿实施手术。取上腹部“人”字型切口，充分游离右侧肾脏与下腔静脉并保护周围脏器，清扫肾门附近的肿大淋巴结。到了关键的切取瘤栓环节，马主任凭借丰富的经验，首先阻断肾静脉下方的下腔静脉及左肾静脉，随后切开下腔静脉插入Foley尿管，在瘤栓近心端充起水囊，将瘤栓完整拖出。随即阻断肝静脉下方下腔静脉，术中发现癌栓已侵及部分腔静脉壁，遂将癌栓及部分下腔静脉壁一并切除。血管线缝合下腔静脉，完整切除右肾及瘤栓。整个手术过程平稳顺利，用时仅两个半小时，出血不到50毫升。术后转入危重医学科病房继续治疗，患儿目前肾功能正常，情况稳定。

　　小儿肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓的手术在国内仅有几家大医院或者儿童专科医院才可以开展，国内与国际文献报道很少。该例手术的成功实施，标志着北医三院泌尿外科联合多科室协作治疗疑难小儿泌尿系肿瘤已达到国际领先水平。

　　（北医三院泌尿外科）

　　编辑：玉洁