同样的9月，同样的使命，北大医院患者安全月与世界患者安全日不谋而合，在今年的第三届北大医院患者安全文化月，北大医院举办了患者安全典型案例擂台赛，全院职工相聚在一起，用一个个临床工作中的实际案例，总结医疗服务实践中的经验，展现出患者至上、系统改进的患者安全理念。

国家卫生健康委员会医政医管局高新强处长莅临擂台赛

国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心高学成副主任莅临擂台赛

国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心向准处长莅临擂台赛

中国医院协会教育培训部李永斌主任莅临擂台赛

　　在开场致辞中，潘义生书记通过北大医院发展的时间节点，回顾了北大医院发展的历史沿革。诠释了“以厚德尚道护航患者安全，用水准原点引领医护品质”主题的由来，以及作为北大医院人所承担的责任与担当。

　　刘新民院长总结了近年来北大医院患者安全工作的开展情况，鼓励全院医务人员积极参与患者安全，通过典型案例的交流学习，建立以不良事件为核心的患者安全文化。

　　王平副院长主持了本次典型案例擂台赛。据介绍，比赛经历了月余筹备，全院共18个临床医技科室上报典型案例43个。首先，北大医院患者安全管理组各职能部门对案例进行科学遴选，最终确认20个案例进入决赛；其次，为了更好地向全院医务人员传递患者安全管理的理念，职能处室对案例进行一对一的案例指导。

　　在当天的比赛现场，进入决赛的20个参赛案例一一作了展示，医疗安全（不良）事件的处置环节大量借鉴并应用管理学工具和分析，如根本原因分析法、PDCA、SWOT分析等，从不同的维度对医疗安全（不良）事件进行分析，形成了有效的管理模式和流程。典型案例的处置重在人人参与、系统动员、联动性改进，在减少了医疗安全（不良）事件发生的同时，也有助于医务工作者建立系统思维，完善管理流程，加强培训，进而实现系统性的患者安全价值提升。

汇报人风采

专家点评

　　北大医院第三届患者安全文化月-典型案例擂台赛得到国家卫生健康委及北京地区医院同道的支持。国家卫生健康委医政医管局高新强处长、国家卫生健康委医疗管理服务指导中心高学成副主任、国家卫生健康委医疗管理服务指导中心向准处长、中国医师协会教育培训部李永斌主任参会并担任评委。各位评委在案例展示后，针对性的一一作了点评，参会人员也进一步更新了理念，从新的角度审视改进工作的处置过程。

　　本次擂台赛响应了“世界患者安全日”和国家行动，9月17日，国家卫生健康委员会就患者安全工作成效有关情况在京举行新闻发布会，国家卫生健康委员会医政医管局周长强副局长指出：“人人参与患者安全”，目的是动员医院各个岗位的工作人员、患者及其家属、社会各界共同关注患者安全、人人参与患者安全，由点到面、形成合力，共同编织一个紧密的安全网，提升医院安全水平，保障患者健康权益。

一等奖汇报人合影

二等奖汇报人合影

三等奖汇报人合影

　　第三届患者安全文化月以典型案例擂台赛的形式传播患者安全文化，建立科学分析、闭环管理的思维模式，鼓励人人参与的患者的文化氛围，在提升患者安全的道路上，我们永无止境！

附：获奖名单

　　一等奖

　　整形烧伤外科：糖尿病足全程化管理流程构建与实施

　　皮肤性病科：筑健康之屏障，多重耐药菌防护

　　重症医学科：采用追踪方法学对CRKP感染发生的持续改进

　　儿  科：早到的天使，温暖的怀抱

　　二等奖

　　肾脏内科：血液透析中心的感染防控——循证为基，精细为本

　　妇产科：产房安全核查表的应用

　　手术室：加强手术病理标本留存的管理

　　急诊科：精准输注，“泵”无小事

　　妇产科：一例门诊患者忽略性取环案例分享及思考

　　骨  科：重度脊柱畸形患者皮肤压力性损伤的管理

　　三等奖

　　麻醉科：加强困难气道多科室合作的管理

　　妇产科：压力治疗相关并发症的管理

　　大内科：患者参与用药安全管理实践

　　神经外科：收治急诊患者医护沟通问题分析

　　药剂科：基于患者安全的多学科房颤患者门诊管理

　　心血管内科：转科、倒床患者的交接管理

　　老年病内科：心系老年患者安全，有效预防意外拔管

　　输血科：配血环节中的质量安全控制

　　普通外科：一例药物不良反应所致高血压患者跌倒系统改进分析

　　神经内科：一例成人经口气管插管非计划性拔管应用PDCA循环管理分析

        延伸阅读：【北京大学第一医院患者安全发展情况】

　　北大医院作为1915年中国人自己创办的第一所国立西医综合性医院，我们秉承“厚德尚道”“水准原点”的医院文化，始终将患者安全作为医疗管理的核心内容，并始终将其作为保证医疗质量的重要抓手。近年来，北大医院在患者安全领域进行了许多有益探索：2010年首次发布《医疗安全（不良）事件上报制度》，明确鼓励医务人员上报“由系统漏洞导致的、不针对个人的”不良事件；自2012年起，开始在电子病历系统中建立覆盖全院的不良事件上报网络；2016年北大医院与北京大学医学人文学院联合开设“职业精神与患者安全”选修课，首次将患者安全引入北京大学医学基础教育阶段。北大医院医疗管理团队与医学人文学院专家联合授课，通过教授理论、传播前沿进展、开展案例分析，为医学生树立系统改进的思路，传递患者安全知识及免责文化理念。

　　2017年，北大医院参与国家卫生健康委医疗管理服务指导中心全国医疗安全（不良）事件系统构建项目，2018年基于项目研究成果，重新构建我院信息化模块，实现对医疗安全（不良）事件细化分类管理与分析，强化事后反馈与落实。

　　在交流协作方面，自2014年以来，北大医院作为中国患者安全协作网（北京工作组）组长单位，引领北京地区患者安全文化建设，以整体规划，协同推进为主导，率先在全国开展以定期例会、案例分享、内部期刊等多种形式的交流活动，旨在进一步推广以不良事件上报为核心的患者安全文化。自2016年启动工作例会以来，北京工作组出版内刊16期，印刷2600余册，分享医疗安全（不良）事件154件，专家案例点评165人次，达成管理共识67条，给医院、医务人员建议278条。

　　在区域协调方面，为进一步传播患者安全文化，营造患者安全文化氛围，北大医院承办了京津冀患者安全研讨会，将北京患者安全工作经验向更多区域推广。自2017-2019年度，在北京、天津、石家庄三地分别以“用药安全”、“向错误学习，做系统改进”、“向其他行业学习”为主题，响应全球患者安全挑战“药无伤害”、国家卫健委《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》、全球患者安全部长级峰会《吉达宣言》等核心倡导，为医疗管理开辟患者安全的新视角、新思路、新方法，营造人人重视、人人参与、持续改进的安全文化。

（北大医院医务处  贾英雷）

        编辑：玉洁