“游离皮瓣肤温正常，色泽良好，血管监测正常……方女士自体游离皮瓣乳房再造手术非常成功”。北京大学首钢医院修复重建外科庹晓晔副主任医师查房时汇报着方女士的恢复情况，科室的医护人员都由衷地为方女士感到高兴。

患者方女士，不幸罹患乳腺癌且合并BRCA1/2基因突变，经过乳腺疾病科新辅助化疗和免疫治疗后，肿块明显缩小。但经综合评估后，方女士需行双侧乳腺切除。在得知自身条件无法满足保乳手术的适应症后，方女士心里十分沮丧。然而对于年轻的方女士而言，失去乳腺让她难以接受。在健康与美丽之间，难道只能做无可奈何的单选题么？方女士不想丧失躯体的完美性，提出了进行自体组织乳房再造的迫切要求。

“乾坤大挪移” 团队提出个性化手术方案

手术该怎么做？术前，乳腺疾病科邀请修复重建外科进行多学科联合会诊，从切除范围到重建办法逐一论证优缺点。为了实现方女士“自体乳房再造”和“供区损伤最小化”的双重需求，针对方女士的身体情况，修复重建外科主任冯光团队经充分讨论后，认为患者一侧可使用带蒂横行腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建术，另一侧可使用腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣联合股深动脉穿支（PAP）皮瓣对乳房再造。

TRAM和DIEP乳房重建术是将患者自身腹部多余的脂肪移植到胸部，重新塑造乳房外观的过程。手术需要将腹部皮肤及皮下供应血管剥离并应用显微外科技术将其与胸壁相关血管进行吻合，以保证移植的皮瓣存活。PAP皮瓣乳房重建术是将大腿内侧区脂肪组织以穿支皮瓣的形式应用于乳房再造，切取PAP皮瓣术后瘢痕隐蔽不影响臀部及大腿外形，无肌肉损伤，不影响运动能力，为腹部及背部缺乏良好组织供区的患者提供了乳房再造的新选择。

当然，这样有优势的手术难度也是可想而知。目前， DIEP乳房重建术被公认为是自体皮瓣乳房再造手术中的“天花板手术”，临床上使用多种皮瓣拼接再造乳房非常少见，手术难度成倍增加，极具挑战性。该手术也结合了乳腺肿瘤精准切除、精细血管解剖、显微外科血管吻合、腹壁整形及三维乳房重建等多项技术，更需要多学科团队紧密合作共同完成。

精准评估 娴熟操作 助美丽再次绽放

术中，在手术麻醉中心的密切配合下，乳腺疾病科团队由副主任医师张鹏主刀，为方女士在腔镜辅助下施行了双侧全乳腺体切除术，完整的保留了双侧乳房皮肤，便于修复重建外科团队后期置入其自体皮瓣重建乳房轮廓。

樊长胜医师（右二）、张鹏医师（右一）主刀进行腔镜辅助双侧乳腺腺体切除术

修复重建外科团队在冯光主任的带领下，首先由阳跃医师和胡景宇医师切取方女士腹部的DIEP和TRAM皮瓣，根据乳房组织容量再确定额外切取PAP皮瓣的容积，做到量体裁衣，即满足乳房再造的容量，同时将供区损伤保持最低，这充分考验乳房再造团队的精准评估能力和综合决策能力。

皮瓣切取完备后，接下来是血运重建环节，这是自体皮瓣乳房再造手术成功的关键。阳跃和林海阳两位医师在显微镜下使用头发丝细小的缝线，在每根牙签粗细的血管上缝合8-10针，成功将DIEP和PAP的两组血管与患者的胸壁血管进行缝合，皮瓣通血良好。

由于皮瓣供区血管与受区血管很不匹配，管径粗细相差超过2倍多，方女士的血管缝合非常困难，一粗一细的情况下术中和术后出现血管危象的概率大大增加。术中，修复重建外科医师随机应变，通过分摊和缩缝的方法顺利将粗细不等的血管成功吻合，而且术后未发生血管危象。血管缝合后，修复重建外科团队将双侧乳房塑形成与乳腺切除前相差无几，完美的完成了双侧乳房再造。

阳跃医师（右二）和林海阳医师（左一）在脱目显微镜下进行血管缝合操作

术后，冯光主任带领团队密切关注方女士恢复情况，指导患者营养改善，合理穿戴塑形内衣，重视引流管流出的量和性质；护士长夏振华带领护理团队于术后72小时内持续监测方女士皮瓣血运……经过7天的精细护理和康复，方女士腹部和大腿手术区域各切口愈合良好，无皮下积液、脂肪液化，腹部多余的脂肪“化废为宝”，得到了充分利用，方女士对手术效果也非常满意。

（北京大学首钢医院）

编辑：玉洁