结合学科特点，完善学科评估指标体系

全国政协委员北京大学常务副校长 医学部常务副主任 柯杨

       案由：

      关于学科评估一般情况及进步

      教育部学位与研究生教育发展中心（以下简称学位中心）组织开展的学科评估，是按照国务院学位委员会和教育部颁布的《学位授予和人才培养学科目录》的学科划分，对具有研究生培养和学位授予资格的一级学科进行的整体水平评估。第一轮、第二轮评估分别于2004年、2008年进行， 2011年12月23日正式启动的第三轮评估，是发展中心进行大量调研分析进一步改进优化使评估指标越加趋于合理的过程，对推动学科发展具有重要指导作用。指标中有不少改革的内容，受到大家广泛认可赞同，不在此赘述。

       现状：

       仍需改进的问题

　　新的评估指标还需要在如下两个方面进一步优化：一是对特殊专业不能一刀切；二是逐渐减少“中国特色”的指标，使之更加国际化。

　　首先，临床医学的专业学位教育在评估中具有很强的特殊性。临床医学与口腔医学承担着培养未来合格临床医师、口腔医师，为社会提供优质的医疗卫生服务的重任。其专业学位培养方式既符合专业学位对应档次应用人才的培养目标，也体现了医学毕业后教育的特殊性，同时解决了医学人才高学历学位问题。能够承担医学专业学位培养的都是高水平的大学附属医院。

临床能力是临床医师、口腔医师水平的主要衡量指标。在研究生的临床实践中，我们既要重视知识的传授，又要重视临床能力的培养和素质的提高。在培养过程中，要特别强调培养他们的沟通能力，提高临床专业理论水平，强化临床技能，训练临床医学思维能力，让医术和医德相结合，培养出优秀的高层次临床医学人才。

　　本套学科评估体系标准较为泛化，有约3/4的指标都倾向于科研能力和科研成果的评价，对医学学科更加重要的临床技能、医德医风、医疗服务能力与水平等方面缺乏系统性的考核评价。除了一级指标科学研究水平外，二级指标“专家团队情况”中突出中青年专家数在一定程度也反映了科研水平，中青年专家强项为科学研究，在整体学科所承担的任务中，如何平衡好医疗、教学和科研的力量需要根据学科发展的定位和内涵进行分析。现在，培养应用型专业学位研究生是国家政策的重要方向，临床能力训练需占用大部分时间，相对在课题研究、申请项目和基金等方面精力较少，且目前专业学位研究生培养和住院医师规范化培训逐步接轨，进一步限制了研究生的科研时间，但该指标体系对医学研究生的评价还是以科研能力和科研成果作为主要评价标准，如不进行调整，会在医学研究生的培养方面进一步导向重科研轻实践，重SCI论文而轻临床工作能力。

　　其次，在各学科的评估指标中，各类成果奖仍然占有较大比重。这一指标过于中国阶段性特色，有如下几个可能的弊端：（1）对于科研的成果已有SCI的指标、引用率指标显示成果均是在此基础上申报获得，因此再用成果指标造成重复计算；（2）报成果的过程是在成果取得后，靠专家本人用学术以外的功夫整合显示的过程。因各种评估均要求这样的指标，使之已显出负面的诱导作用，甚至助长不良风气。

       建议：

　　一、在下一轮的学科评估时，特设临床医学专业指标。

      师资队伍和资源： （1）临床/口腔医学院基本很少有所谓“专职教师”，建议取消A3“专职教师数”；（2）在A4“重点学科与重点实验室”中建议增加“卫生部重点专科”指标，强调临床实力的考核；（3）建议增加评价培训保障条件的指标，如教学激励政策、医疗对培训的支撑、培训时间和空间保障、电子化资源建设等，并量化。

      人才培养质量：结合临床医学、口腔医学研究生培养目标：（1）建议增加临床能力的评价，如国家执业医师资格考试的通过率等；（2）建议增加学科的社会服务能力评价指标，如医疗服务能力、诊疗结果、患者满意度和医师认同度等指标。

　　学科声誉：强化这个指标可以更好地反映临床医学院对医学教育和国家健康事业发展所做的贡献，包括教育理念、人才输出、医疗水平、管理方式等方面。学科声誉所代表的内涵更能反映目前临床医学的重要特征，相较其他以科研评价为主的指标更能表现出临床医学的特点。

      二、建议在整个评估指标中逐渐取消各种成果奖项，以这一国家重要学科评估体系树立“注重实质成果，鼓励潜心研究，尽量减少功利性诱导”的好风气。建议增加B1“代表性学术论文质量”的权重，减少或去除B2“科研获奖情况”的权重。

利用既有公共卫生系统，完善儿童龋病多渠道预防

全国政协委员 北京大学常务副校长 医学部常务副主任 柯杨

       案由：

       据最近的第3次全国口腔流行病学调查显示，我国5岁儿童患龋率高达66%，平均每个儿童有3.5颗龋齿。远远高于欧美等发达国家的患龋率。这造成一系列严重问题：首先，我国5岁以下儿童有7600万人，总计约有2.66亿颗牙齿需要治疗。目前医保情况比较好的北京地区也仅能涵括简单龋齿治疗费用的1/3左右，复杂龋齿的治疗费用会更高。多数费用都需要家长承担。对于政府与群众，这是一笔不小的费用。其次，全国的口腔执业医师约有12万，而儿童口腔治疗专业性强，专业的儿童牙科医生占口腔执业医师比例很小。面对如此庞大的患者群，儿童牙科医生即使每天都在超负荷工作中，患儿及家长仍然会面临严重的看病难问题。此外，儿童时期的牙齿健康是未来口腔健康的第一道防线，这一道防线的失守将有可能带来长期的、更严重的口腔及全身健康问题。因此，面对如此严峻的儿童口腔问题，只有先控制儿童龋齿的高发态势，做好龋齿的综合预防工作，才能从根本上解决患儿看牙贵与看牙难的问题。最大程度上减少家长的经济负担和政府的开支，才能有利于建立和谐的医患关系。

       现状：

       目前在一些城市开始推行的免费窝沟封闭项目，是一种安全，具有很高的费效比，在欧美等国家证实具有良好效果的儿童龋齿预防手段。是我国儿童龋齿预防工作的一个可贵的开始。但是相关部门在推广力度上仍显不足：由于宣传不到位，许多家长只是从学校或其他家长口中听说该项目，并不真正了解该项目的重大意义及对儿童的深远影响，缺乏充分理解与认可从而参与的热情不高；在执行中有门槛，仅7~9周岁儿童在指定时间段才能享受到免费的窝沟封闭服务，许多儿童5~6岁该牙可能就已经萌出了，却由于不符合条件不能享受该服务。

       建议：

       1、扩大免费窝沟封闭的广度。窝沟封闭作为经循证医学论证安全，有效的防龋措施，而且费用低廉，可作为成熟的公共卫生项目在全国范围内免费广泛开展，应无缝隙覆盖所有人群，应该不限制地区、户籍、年龄、时间及牙位。地点设置应该涵盖包括社区医院及民办牙科诊所在内的各级医疗机构、幼儿园及学校，由经过一定训练获取相应资质的人员进行。已有的模式是医疗机构每免费进行一颗牙的窝沟封闭，当地政府给予10~15元的补贴（其他城市也有5元每牙的情况），目前这种模式可以扩大至上述的许多部门来执行，放开门槛，增大受众人群就医的便利性。执行的质量可以通过抽查窝沟封闭的保存率来严密控制（目前也是这么执行的），还可根据医疗机构或人员上一年度的医疗质量决定其是否具备继续该项目的资质。北京市政府自2005年起，连续5年拨出专款，为在北京居住的适龄儿童免费实施窝沟封闭，惠及86万人，150多万颗牙齿。扩大儿童覆盖面，与当年的适龄人口数目有关系。简言之，该提议的根本一是增加参与的机构方便儿童就诊，二是强调不限制年龄这一最重要策略，即尽早在牙齿萌出后使其得到保护。

      2、加强宣传，使群众充分认识到窝沟封闭的必要性与国家的免费政策，增加群众的接受度。可通过多种信誉良好的媒体渠道进行公益宣传，增加可信度，而不是家长“道听途说”，譬如北京卫视、央视、地铁及报纸等。

      3、利用既有的条件和资源，采取多途径方式方法进行综合和针对年龄特性的预防措施。

    （1）孕妇口腔保健知识培训。把口腔保健内容涵括在产前培训和教育活动当中。

    （2）婴幼儿口腔保健门诊。针对学龄前儿童设置口腔保健门诊和咨询。可设置在社区医院，参考预防接种制度，为每名儿童建立口腔保健本，使儿童被动或主动接受必要的定期口腔检查。还可为婴幼儿提供口腔保健服务（如何喂养及清洁牙齿等内容）；为高危人群中预防并控制早期龋；转诊；为高年牙科学生提供学习机会。

    （3）加强学校牙科保健。学校可作为牙科保健的重要基地，定期进行口腔健康教育、口腔检查和转诊，以及窝沟封闭、氟化物含漱、外伤牙的应急处理。

关于将不孕症患者的治疗纳入医保的建议

全国政协委员 北京大学常务副校长 医学部常务副主任 柯杨

       案由：

       不孕症是一种疾病，不仅影响男女双方身心健康，还会导致家庭不和，加剧社会矛盾，已经成为当今严峻的医学和社会问题的之一。目前我国不孕症治疗在基本医疗保险范围之外，不孕症患者所有的检查、治疗均为自费。生育是每个公民的基本权利，不孕症作为一种严重影响人类身心健康的疾病，需要由社会医疗保险制度提供必要的支持和帮助，并纳入其覆盖范围之内。

       现状：

       不孕症患者是一个庞大的人群

       不孕症的发生率在逐年升高。据世界卫生组织报告，每7对夫妇中就有1对不孕症患者。近日，中国人口协会公布最新的调查数据，我国不孕不育的人数截至目前已经超过4000万，占育龄人口的12.5%。而20多年前，我国育龄人群中不孕不育的比率仅为3%。在快速增长的不孕不育患者中，以25岁至30岁的人数居多。这是一个庞大的人群，需要引起社会各界的密切关注。

       不孕症是心理疾患，会带来一系列社会问题

       由于我国社会客观存在“传宗接代”的传统认知，不孕症给人们带来了巨大的精神压力。不孕症患者常常陷于悲伤、抑郁、焦虑等等情感困惑中，并因不孕而受到歧视，从而感觉生活质量下降，前途渺茫。文献报道，不孕症患者中有焦虑倾向的是25.3%，有抑郁倾向是11%，严重影响男女双方的心理健康。其中受教育程度低、经济状况差、社会地位低者，焦虑和抑郁的不良情绪多。这些不良情绪严重不仅严重影响了不孕症患者的生活质量，而且容易造成社会矛盾的发生。

       不孕症影响不仅仅是夫妇双方，而是会延伸到双方的家庭。一对不孕症夫妇会影响至少三个家庭的幸福感。不孕症易造成家庭不和，离异率高。不孕症女性普遍认为，不生育很难维持完整的家庭。诸多的家庭也因不孕症而破裂。这会影响社会的和谐、稳定，加剧社会矛盾发生。

      不孕症患者就诊困难

       不孕症患者往往羞于启齿，不愿告知单位就诊的需求，常常以其他的借口请假就诊。而不孕症是一种需要反复就诊，长期治疗的疾病。不孕症患者们是年轻、事业上处于攀升阶段的人群，很难找到合适的借口长期就诊。因此，长期就诊会造成工作的延误，引起上级和同事的不满。很大一部分患者不得不被迫辞职或被辞退，脱离工作岗位，不仅给社会造成巨大的损失，而且加剧了社会矛盾。

       部分不孕症的治疗费用较高

       在不孕症的治疗中，至少有70%的患者可通过较简单的治疗成功妊娠，约30%的患者需要辅助生殖技术。其中约20%的患者需要接受人工授精，真正需要接受试管婴儿手术的患者只有10%左右。

       不孕症普通的检查、治疗费用不高，一般在2000元左右，这就说这些费用能使70%的人获得幸福。人工授精费用在800元，每周期成功率为20%。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的费用在2万左右，成功率约为50%。即2万元能使一半不孕症家庭获得幸福。而2万元用于治疗癌症，可能还不够一次化疗的费用。

       除了医疗费以外，不孕症患者还需要承担住宿费用、旅费、误工成本，这些都是他们求子之路上必须的代价。在麒麟生育论坛，“宝贝乖乖”发帖称：“结婚3年来一直治疗不孕，花费了所有的积蓄，也没能享受到一点医疗保险支持。谁能帮帮我们呀？”诸多的家庭为此可谓是，“砸锅卖铁，入不敷出”，甚至许多人不得不中止治疗，留下了很大遗憾。

       不孕症患者检查、助孕治疗的费用

类型		项目	单价	次数	费用
化验	内分泌	FSH	51.6元	1	51.6元
		LH	41.6元	1	41.6元
		E2	46.6元	1	46.6元
		PRL	51.6元	1	51.6元
		T	51.6元	1	51.6元
		P	51.6元	1	51.6元
		FT	51.6元	1	51.6元
		DHEA	51.6元	1	51.6元
		HCG	51.6元	1	51.6元
检查	检查	精液常规	96元	1	96元
		普通B超	50元	3	50元
		LH试纸	14元	4	56元
		造影检查术	201.22	1	201.22
一般治疗	药物	氯米芬	17.59元	1	17.59元
		妈富隆	17.19元	1	17.19元
		尿促性素	32.2元	1	32.2元
		补佳乐	32.16元	1	32.16元
		二甲双胍	29.19元	1	29.19元
		绒促性激素	40元	1	40元
助孕治疗	初级	人工授精	800元	1	800元
	高级	IVF	9500元	1	9500元
		ICSI	2850元	1	2850元

      国外不孕症的保险问题

      日本、澳大利亚、加拿大和德国等国都将辅助生殖技术作为一种福利向全民提供。如德国就在2004年将辅助生育技术中的试管婴儿和单精子显微注射列入患者和医保共同支付范畴，其中为患者支付额度约为1500～2000欧元。

      由此可见，不孕症不仅是影响男女身心健康的疾病，是潜在的造成社会矛盾的导火索。认可不孕症的治疗，保障不孕症的治疗，是服务百姓、造福大众的事情。

      建议：

       尊重不孕症患者，让不孕症患者享有生育的权利，让社会认可不孕症的治疗，建议将逐步将不孕症检查、治疗纳入基本医疗保障的范畴。先将基本的不孕症检查、一般治疗纳入，进而再将人工授精，最终将体外受精-胚胎移植的治疗费用逐步纳入医保，以减轻不孕症患者治疗的经济负担。

      将不孕症治疗纳入医保，不仅有助于不孕症患者家庭的幸福，而且可有效化解由此带来的社会问题，更加有力地维护社会和谐、稳定。

加强老旧医学文物的收集和管理  积极筹建中国的医学博物馆

全国政协委员 北京大学常务副校长 医学部常务副主任 柯杨

       一、案由

       医学博物馆是医学文化的重要承载者。中国的医学在世界医学发展中是颇具特色的一枝独秀，我们不仅拥有历史悠久的中国传统医学，还有近代传入并迅速发展的西方医学，以及与中国特色相结合的中西医结合医学。可惜我们目前尚缺少能够综合反映中国医学发展历史和成就的综合性医学博物馆。目前，一些反映中国传统医学成就和中国传统医学史的博物馆是有的。简单列表如下：

       近些年，伴随着中国经济突飞猛进，人们对科学知识的渴求也达到了新的高度。一批博物馆孕育而生，比如中国航空博物馆、中国电信博物馆、中国邮政邮票博物馆、中国铁道博物馆、中国汽车博物馆、中国电影博物馆、中国煤炭博物馆、中国妇女儿童博物馆等等，各行各业的博物馆雨后春笋般地建立，可惜未见中国医学博物馆的踪影，因此建立中国的医学博物馆势在必行。同时，医学博物馆是很受公众欢迎的一种传播医学知识和医学历史知识的形式，是提高公众医学素养的一条重要渠道，值得研究、开发与实践。应该让医学博物馆更多地传递正能量，让医学博物馆为构建和谐的医患关系发挥特殊的功能，让公众通过历史学会感激和感恩。

       现代医学发展的速度是有目共睹的，医学新理论、新技术、新方法成为现代医学的重要组成部分，由此造成医学理论和医学仪器的更新换代非常频繁，一些医疗仪器、医学书籍、医疗用品还未及充分使用即遭淘汰的命运，造成医疗资源的浪费。更有一些经典的仪器设备，它们的临床意义可能不存在了，但是它们的历史意义却是无法可比的。

       医学博物馆是医学成就的展示地，是医学文物的收藏地，是医学科普教育的宣传地，是医学历史研究的实践地，是医学知识的传播地。中国已经进入博物馆数量快速发展的时期，我们应该建立一座自己的中国医学博物馆。

       二、现状

       仪器设备浪费严重。全国各地的医院，每年都会有老旧设备面临淘汰。有些医院将老旧设备支援给农村等下级医疗单位，但是更多的情况则是老旧设备被视为废铁一堆遭遗弃，造成了极大的物力和财力的浪费现象。

       对医学遗迹重视不足。近些年中国发展迅速，经济、社会、文化各个方面都有了长足的进步，但是与做到保护文化古迹的目标还相距甚远,很多医学古迹面临消失的危险。

      保护医学文物意识淡薄。中国各大医学图书馆多以收藏前沿的医学书籍为骄傲，一些老专家的医学著作和手稿常常因“替旧”遭扔弃。还有沉睡在医院里的老病案，常年无人问津，损毁严重，其实越是古老的医书、病案越能反映出医学的进步。

       三、建议

       1、对近代小型的医学文物，如老专家的著作、论文、手稿、宣传报道等文字资料，可以通过采访专家、家属、亲历者、老专家的学生等形式，进行口述历史采访。积累访谈资料，为后续的医学展览、研究、开发做准备。

       2、搜集相关图书馆、档案馆中的医学文字、图片资料，利用现代化的手段制备音像和电子资料，长久保存。

       3、对医院、实验室、化验室、检查室淘汰的各种仪器设备进行统一登记管理，无临床价值者建议成立专门的机构，收藏保管，使它们变废为宝，在日后的医学博物馆中发挥作用。

      4、增强医学院校、医疗卫生单位领导者的文物保护意识，自觉带头加强医疗文物保护与宣传，并自觉参与到医学博物馆建设的筹备军中。

      5、倡议政府为中国的医学博物馆建设提供政策支持和经济扶持。

      6、倡议中国的企业家捐出一部分善款，支持中国的医学博物馆建设。

      7、可以选择首先在一些大城市，如北京，进行医学博物馆筹建的试点工作。设立专门的机构，协调联系各级医疗单位废弃医疗设备的收集、处置和收藏工作，协调医学老专家的相关文物收藏和整理工作。

关于适当放宽病情稳定慢病患者门诊处方使用国家基本药物一次开药量限制的建议

全国政协委员 北京大学常务副校长医学部常务副主任 柯杨

       案由：

       为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部于2006年11月27日发布《处方管理办法》，自2007年5月1日施行。《办法》第十九条规定“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”这就是所谓“急三慢七”原则。卫生部《处方管理办法》作为医保控制不合理用药费用增长的重要依据之一，这一原则也自然体现在各地的医保政策中。例如，北京市医保中心规定，医保定点医院为参保人员出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周量。但对于患10种特殊病的退休人员，开药量政策有所放宽：患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的退休患者，病情稳定需长期服用同一类药物的，门诊最多可开1个月的药量。对定点医院给参保人员的开药量做出明确规定，目的是控制不合理用药费用的过快增长。但随着疾病谱的变化和人口老龄化的加剧，这一规定愈加显示其不适宜性。

       现状：

       首先，这一规定给医务人员和病人造成极大不便。据北京大学人民医院心内科一位常年工作的主任医师介绍，冠心病冠状动脉支架术后的患者，可以连续服用阿司匹林（抗血小板药，在2012版国家基本药物目录中排序号64）、氯吡格雷（抗血小板药，在2012版国家基本药物目录中排序号192）和还有立普妥，基药中降脂只有辛伐他汀（降脂药，在2012版国家基本药物目录中排序号143）一年而无需调整。以现行政策门诊一次最多能开一个月的药，该病人一年至少要拿药十二次。而且由于药品的包装规格，经常需要药剂科的工作人员把药品包装拆开分药以符合处方剂量。如果能把处方一次开药量放宽至6个月甚至1年，则该患者一年只需拿1-2次药，大大减少患者不必要的就医次数，提高患者的就医满意度。而该医生还介绍，此类病情稳定需长期服用某一类药物而无需调整的患者占该科所有患者的20%以上，因此，放宽一次处方量能大大减少医院不必要的门诊量，减轻医务人员的工作负担，同时方便病患及病患家庭，减少病患就医对社会公共资源（交通、医疗等）的占用，减少由患者频繁拿药导致的医患矛盾。

       其次，慢性病已成为当今人类健康的头号杀手。2008年的调查显示，我国居民慢性病患病率为199.9‰，按年龄别统计45-54岁的为259.5‰，55-64岁的为419.9‰，65岁以上的为645.4‰，慢性病患病率随年龄增长快速上升。而根据中国社会科学院发布的《中国老龄事业发展报告(2013)》，2013年老年人口数量突破2亿大关，在2025年之前，老年人口将每年增长100万人，慢性病老年人2013年突破1亿人大关。可以预见，未来十几年，我国慢性病老年人人数将快速增长，因此，放宽一次处方量限制对于减少社会公共资源尤其是医疗资源的浪费，缓解看病难问题，在一定程度上改善医患关系具有重要意义。

       根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会的统计，2012年，中国流动人口已达2.36亿，相当于每6个中国人中就有1名为流动人口。历年统计结果显示，近年来中国流动人口数量呈上升趋势，同时，新生代流动人口已逐渐成为流动人口主体。

      由世界银行与原卫生部，世界卫生组织根据世行2008年-2010年开展的评估结果合作撰写的《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》的报告指出，2010年，我国慢病患者人数达7956万余人，这一数字在2030年，将达到1.8亿余人，2010年至少有一种与慢病有关危险因素的人数约为5.8亿。在这些慢病“后备力量”中，70-80%是65岁以下的人口。

      由于目前中国社会现代化进程发展，流动人口比例的增加和流动群体中患有慢病人数的增长。目前原卫生部2007年颁布实施的处方管理办法，已经与现在的社会状况不相适应。

      建议：

      鉴于该规定在实施过程中的种种不适宜性，建议：由卫计委牵头会同人社部和中国药学会等相关部门，根据我国当前医疗领域的实际情况，借鉴国外相关的成功经验，在近期做好调研工作，修订于2007年5月1日起施行的原中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》。适当放宽病情稳定的慢病患者门诊处方使用国家基本药物一次开药量的限制。

关于完善我国临床医学教育筹资机制的建议

全国政协委员 北京大学常务副校长 医学部常务副主任 柯杨

       案由：

       教育经费是教育发展的最基本物质保障。临床医学教育肩负着为社会培养临床医生的重任，合格的临床医生应该具备精良的医术和深刻的人文精神，而以临床医师为主体的医疗行业肩负着社会道德水准和文明水平的具体呈现，是政府关注民生的重要展示窗口，事关社会和谐稳定。因此，世界多数国家的临床医学普遍实行精英教育，在培养经费方面均有很强的力度。相对于其他高等专业教育，临床医学教育具有学制长、课时多、强调实践等特点，因此，整个教学过程中需要投入的人力和物力资源巨大，所需经费更多，为了保证临床医师的培养质量，需要建立科学、稳定的筹资机制。

       在我国，举办临床医学教育院校（以下简称为医学院校）的筹资渠道主要为政府生均拨款、医学生学费、科研收入等。近年来，由于社会各界逐渐认识到临床医学教育具有办学成本高的特点，提高生均拨款成为政府主管部门的工作重点之一。中央政府对部属院校医学生的生均拨款大幅增加，同时对于提高地方院校医学生的生均拨款也提出了原则性要求，对于改善医学院校经费状况发挥了积极的作用。虽然我国政府对临床医学教育的投入明显增加，但是仍然存在筹资机制不尽合理、地区间与院校间分配缺乏公平性、教育教学过程中某些重要环节缺乏可靠的经费支持等诸多问题，无法有效保障人才培养的质量。因此，我国迫切需要学习、借鉴国际相关经验与做法，完善临床医学教育筹资机制。

       现状：

       一、院校教育阶段存在的主要问题

       地方医学院校办学经费过度依赖于学费收取，造成严重的扩招和教育质量滑坡问题。我国在高等医学教育筹资方面实行中央和地方政府分级管理的模式，地方医学院校生均拨款来自所在地政府。受地区经济和社会发展不平衡的影响，各地生均拨款标准千差万别。同时，地方政府对所属医学院校的拨款标准大多与理科院校同等对待甚或更低，未充分考虑医学教育的特殊性。由于投入不足，导致很多地方医学院校教学手段和措施不到位，一些教学环节被简化甚至被省略，造成医学生培养质量的严重滑坡。政府投入不足还刺激地方医学院校通过增加招生规模的方式以收取更多的学费，维系低水平的医学教育，从而造成新的资源不足，形成恶性循环。由于不合理筹资机制的影响，导致不同类型医学院校教学水平与资源相差甚大、医学生扩招主要发生在地方院校等问题，在整体上对我国临床医学教育质量产生极为不利的影响。

       临床医学实践教学经费缺乏可靠来源和规范管理。医学是一门实践性很强的学科。以医院（临床医学院）床旁教学为特征的临床见习与实习在标准的五年制医学教育中占据近40%的时间，该阶段对于医学生学习临床医学知识和操作技能，以及人文素养的培养具有十分重要的意义。根据各医学院校的具体安排不同，长学制医学生在学习过程中大约有一半甚至更长的时间在医院度过。按相关政策规定，医学院校的上级主管部门应定期拨给学校专项实习经费,以教学补贴费的形式统筹拨发教学医院,用以购置常用的教学仪器、设备；医院的收入应有一定比例用于教学及教学管理人员的教学补贴。然而，长期以来医学院校获得的临床实践教学经费十分有限并带有很大的不确定性，而要求医院从自身收入中提取教学补贴的规定在现实执行中存在很大折扣。目前，医学生见习、实习经费主要由各医学院校依靠自身力量解决。此外，我国对于临床实践教学费用的收取缺乏规范管理，各医院标准不统一，主要由医学院校和医院协商解决，在医院之间相差悬殊。整体上看，临床实践教学费用逐年增高，使学校难以承担。在某些地区，见习、实习费用一次性投入已占一个学生全年学费的75%左右。教学医院对临床实践教学经费的使用也存在随意和盲目现象，整体上对于临床实践教学的投入偏低，造成教学设备陈旧、基本教具匮乏、带教老师报酬过低等问题，严重影响了临床教学质量。

       二、毕业后医学教育阶段存在的主要问题

       临床医生培训周期长的重要特点还体现在医学生完成院校教育后，另外需要至少3年以上的规范的毕业后教育（以住院医师培训的形式为主），方能成为合格的临床医生。要做一名合适在三级医院工作的专科医生，则需要更长的时间。因此，毕业后教育是临床医生成长的重要环节。而在我国，缺乏专项经费保障，政府部门在筹资中存在缺位现象。我国毕业后医学教育涉及住院医师规范化培训、专业学位研究生教育、长学制医学教育等多种形式，分别由卫生行政部门、学位办和教育行政部门负责管理。与多头管理相伴随，毕业后医学教育的筹资渠道呈现多元化，缺乏统一标准，卫生行政主管部门在此过程中所发挥的作用需要进一步加强。过去，由于缺乏专项经费保障，临床教学基地建设、师资培训、住院医师薪酬支出等基本依靠医疗卫生机构自身投入。总体投入水平的严重欠缺，使得参加培训的学员长期收入低下、社会保障得不到落实，培训水平不断滑坡，直接造成临床医生的实际培训水平下滑，难以满足社会需求，进而影响到整个医疗行业的发展。2014年初，由国家卫生和计划生育委员会等七部委共同发布了国家住院医师规范化培训指导意见，文件强调要增加住院医师培训的政府投入，体现了国家队住院医师培训的日渐重视。但是，如何保证各级政府投入的力度和落实情况，还需要强有力的监督机制。同时，该项投入只针对住院医师，其他参加住院医师规范化培训的人员，包括专业学位研究生和长学制医学生仍然无法享受到相应的支持。

       建议：

       1、加强机构和制度建设，健全高等医学教育筹资机制与管理

       为了提高高等医学教育筹资决策的科学性、及时性与针对性，我国应重视发挥政府部门及社会团体的不同作用。政府部门负责宏观管理和政策制订，具体事务可交由社会团体承办。目前，应考虑重点加强社会团体建设，并建立科学的管理体制与运行机制，重视不同利益团体管理层的代表性，在政策制定与调整中充分发挥专家学者及科学研究的作用。

       此外，需要进一步完善临床医学教育筹资的制度建设和顶层设计，逐步建立规范的多元化投入机制，政府部门在临床医学教育筹资中应发挥主导作用。在全民医疗保险初步建立的背景下，积极借鉴国际经验，探讨医疗保险框架下临床医学教育筹资的可能实现路径。

       2、统一并提高部属院校和地方院校医学生的生均拨款标准

       应根据医学生完成院校教育所需要的成本合理规划，并逐步统一部属院校和地方院校医学生的生均拨款标准，根据各级政府财力合理划分财政责任。对于欠发达地区医学院校的生均拨款，中央政府应考虑通过转移支付予以支持。

       3、强化临床实践教学的政府专项经费支持，完善经费使用管理办法

       我国需强化财政专项经费对医学生见习、实习的支持，加大医学教育中实践教学经费的投入。充分利用经济杠杆的调节作用，提高带教教师收入，调动教学单位和带教教师的教学积极性。同时，应规范临床实践教学中费用收取标准，可按照教学医院等级、师资水平、地区经济状况等因素，制定相应的经费投入标准与项目。

       4、设置毕业后医学教育专项经费，逐步实现统一管理

       为了提高毕业后医学教育质量，我国应考虑设置专门机构负责管理，逐步统一毕业后医学教育形式和评价考核标准。就经费投入而言，在短期内卫生行政部门应增加对于毕业后医学教育的经费支持。从长远看，可考虑通过财政专项支出支持毕业后医学教育工作，加大经费保障力度，保证培训基地建设、师资、日常管理等所需经费得到满足，完善培训学员的薪酬及社会保障政策，提高医疗卫生机构和医学毕业生参加毕业后医学教育的积极性。

附件：国外相关做法

附件1：在校教育阶段（见习、实习）国外相关做法

附件2： “毕业后教育”阶段（住院医师规范化培训及专业学位教育）国外相关做法

附件1：在校教育阶段（见习、实习）国外相关做法

      在医生学院校教育阶段，英国对于医学院校的生均拨款基本上实现了全国的集中统一管理，临床医学专业生均拨款在高等教育各类专业中处于最高水平。在高等医学教育中，生均拨款标准基本上一致。上述措施对于保证英国各医学院校的教育质量能够达到同等水平提供了有力的物质支撑。此外，为了保证医疗卫生机构提供临床实习的积极性，英国不但设立了通过卫生部拨付给各实习医院的专项经费，而且采取了较为宽松的预算管理办法，在编制预算时考虑到了实习医院在提供临床实习过程中所产生的直接成本和间接成本。该专项经费在整个本科医学教育经费中所占比例最大，是本科医学教育的最主要筹资渠道。

       在美国，126家公立和私立医学院2012年总收入中学杂费收入仅占3.7%，其中公立医学院为3.3%，私立医学院为3.8%。上述数据说明学杂费在美国医学院收入中所占比例很小，这与我国地方医学院校主要依赖学费收入维持生存形成了鲜明对比。

 

附件2： “毕业后教育”阶段（住院医师规范化培训及专业学位教育）国外相关做法

       在美国，住院医师享有津贴与福利。毕业后医学教育所需要的经费来自多个渠道。其中，最大的筹资渠道为联邦政府老年医疗保险制度（Medicare）所专门设立的两个医学教育专项补助项目，即毕业后医学教育直接补助项目和医学教育间接补助项目。前者补偿医院在住院医师工资发放和管理中所产生直接成本，包括住院医师津贴、附加福利、管理费用等，2009年补助总金额为24亿美元。后者补偿教学医院因医学教育所发生的间接成本，2009补助总金额达到61亿美元。据估计，2009年美国联邦政府和州政府对毕业后医学教育的财政支持合计超过120亿美元。住院医师平均工资在4,4000-70,000美元之间。此外，商业医疗保险机构对教学医院临床服务的补偿水平高于非教学医院。

      英国对于毕业后医学教育设置了专门的管理机构和统一的培训标准，所需经费基本上全部来自于卫生部拨付的财政专项资金，覆盖了培训学员工资、培训基地基础设施建设及维护费、带教师资报酬及管理费用等毕业后医学教育的所有环节。

      在日本，住院医师工资一度低于社会最低工资标准。2004年，日本政府建立了新的毕业后医学教育制度，要求所有医学毕业生必须参加为期两年的住院医师规范化培训。住院医师工资也得到大幅度提高。2003年，住院医师年平均工资为265万日元；在改革之后的2007年，已增至436万日元，高于社会人均年收入（396万日元）。

医改进程应得到更理性通俗明确的宣传

全国政协委员 北京大学常委副校长 医学部常务副主任柯杨

       医疗体制广义上包括与健康相关的各方面制度设计，其中最核心的是医院服务体制与医疗保险，也可将这两方面简单划分为医疗服务的“供方”和“需方” 。我国医疗体制转型本质上是改革计划经济模式的一个渐变的过程。体制问题，百姓难懂，却直接感受，还会全民评判。目前，改革进入新的阶段，全社会形成共识显得更加重要。

       因此建议，由国家卫生计生委主导，媒体到位宣传、行业广泛参与、医院深入科普、争取大众支持，各方协作，系统解读和宣传医改：

       1.在宣传中，避免不通俗、不明晰的空泛口号。 “让医疗服务回归公益性”就是最具误导性的一句口号。公益性在现代汉语词典中释义：公益是指公共的利益，多指卫生、救济等群众福利事业。对此，站在不同的角度会有不同的理解——政府强调医疗的公益性，是强调医疗不可以全面市场化、不可以牟取暴利，要有体制机制制约；百姓爱听公益性，是误将公益性与“免费医疗”挂了钩，因此期望值超高；而医院对公益性的认识是医疗行为中无法有收益或收益不能保证医院生存的活动，如运营的亏损、救灾、教学、科研、对口支援等公益性的活动等。在模糊理念的引导下，目前医疗体系中出现任何问题，人们都可以轻松地用一句“医院必须回归公益性”概括之：改革要等着“公益性回归”；医疗效果不满意的原因是“医院缺乏公益性”；出了伤医事件原因是“医院还没有实现公益性”……总之，在改革进入需要长期探索、逐步改进的新阶段，这样空泛的口号往往导致政府主导的进一步改革急功近利，不可持续；民众对医改已有的进步不领情；医院和医务工作者被严重误解，把出现的所有问题怪罪到医院身上，怪罪到医务人员身上，使医患关系进一步恶化。这样的舆论环境非常不利于改革的继续深化，冲击了全社会长期共同努力的耐心。

       2.对改革的大方向、目标和已形成的格局在宣传上要鲜明。纵观全球医改风潮，政府投入是其中一个重要方面，也是公益性的体现。在医疗投入上，各国政府采取不同方式。由于政府财政主要来自税收，因此即便政府投入，也不存在真正意义上的“免费医疗”。多数国家或通过投入医保“补需方”，或投入医院“补供方”，或两方面都给予不同程度的投入。在我国，几轮医改的大格局是政府以“补需方”为主（建立全民覆盖的医保）及适度“补供方”（例如，对基层医疗的支持和对三级医疗的公益性补偿等）。应该说，这样一个大格局基本符合国情，既保证了国家的承受力，又可避免国家“全包”带来的各种弊病。

       3.对改革的成就要充分肯定。2009年改革最大的进步就是建立全民覆盖的医保。几年来，我国城乡基本医疗保障制度覆盖人数已超过12.8亿人。虽然医保在体制机制上、在资金的管理使用上仍然有不少需要调整改进之处，全民覆盖的保障体系缓解了低收入者和农民的医疗压力，初步体现了政府主导下的医疗公益性、公平性。

       4.对进一步改革的难度和时限性要敢于承认。下一步的医改除了政府对基层和三级医疗公益性补偿如何加大并且细化，以保证医护人员体面生活，也需要尽快通过试点去探索之外，目前两个难点一是三级医疗网络尤其基层医疗的建立。如此才可能对不同疾病形成分类分层分工的预防、诊疗、康复，也才可能降低成本，提高效率，缓解看病难与贵，缓解医患关系压力。二是医院合理的收付费机制的建立。这两条的实现均不可能一蹴而就，因为基层医护人才的培养和岗位吸引力与经济社会的发展和政策配套有关。而医院收付费机制的改革难在医护劳动的量化上，既鼓励积极性又不趋利是世界性难题。医院怎样合理“挣到”医保的钱，同时保证自己的生存和服务质量，需要通过更科学的量化指标，需要改变医院服务模式，需要多部门配合自下而上的探索与试验。

       总之，加强共识才能凝聚人心，才能通过多方长期不懈的努力，实现医改大目标。

       发言人工作单位和主要职务（界别）：

       柯杨 北京大学党委常委、常务副校长（教育）

       丁洁 北京大学第一医院副院长（无党派）

       吴明 北京大学医学部主任助理（妇联）

       刘玉村 北京大学第一医院院长（医卫）

       陈仲强 北京大学第三医院骨科副主任（医卫）

       林野 北京大学口腔医院副院长（医卫）

       俞光岩 北京大学口腔医院主任医师（医卫）

（统战部供稿）

编辑：玉洁