关于我国大中型城市民营资本引入医疗服务领域的现状和发展对策建议

全国人大代表 肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任 顾晋

　　一、民营机构发展现状

　　中共十八届三中全会关于全面深化改革的文件中明确指出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构，社会资金可以直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改革重组”。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，中国出现第一批民营和私立医疗服务机构。从出现一直到前几年，民营医院一直没有形成比较强的发展势头。究其原因，主要是医疗市场的竞争不够。公立医院改革和民营医院发展是一个相互影响的过程，要形成医院之间的公平竞争平台，关键要打破公立医院的垄断格局。2010年，国务院发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办【2010】58号）。近年来，引入社会资本办医已经在我国蓬勃发展。据统计，全国具有一定规模的民营医院已经在500家。发展比较好的民营医院主要集中在经济较为发达的广东，福建浙江等地区。

　　来自北京市的资料显示，截至2012年底，社会办医疗机构3477个，占全市医疗机构（9816个）35.4%。按性质分，营利性2748个，非营利性729个；按机构类别分，医院339所，社区卫生服务中心（站）39个，门诊部712个，其他2387个（诊所、卫生所、医务室、村卫生室、临床检验所(站)）。社会办医疗机构总诊疗人次2103万人次,占全市（19738万人次）的10.7%；实有床位16272张，占全市（100167张）16.2%;床位使用率53.3%（全市82.1%）,每千人口床位为0.79张；平均住院日10.7天（全市为11.2天）。在社会办医疗机构工作的卫生技术人员为34364（占全市医疗机构（212882人）卫生技术人员的16.1%）人。

　　二、存在主要问题

　　由于政策、付费、人才等多方面因素影响，民营医院的发展尚存在诸多瓶颈，主要表现在以下几个方面。

　　1、审批程序存在问题

　　立项征地，准入审批，银行信贷，特别是引入境外资本缺乏相应的法律法规和政策支持。引入民营资本特别是境外资本涉及外汇管理，国有资产评估，主管行政部门往往担心国有资产的流失，故在合资建院，独资建院等方面存在政策瓶颈。在法人界定，产权评估，设备引进、牵涉金融政策，进出口审批，海关、税务、人才引入特别是境外人才引入等诸多方面存缺乏政策支撑，使申请者遇到行政主管部门相互推诿，使得民营资本和境外资本引入兴建医疗机构遇到极大困难。

　　2.人才相对匮乏，流动频繁。

　　一是目前多数民营医院的技术力量是由公立医院退休的卫生工作者和新毕业的医生组成，技术梯队断层和比例失调。具有较丰富临床经验的中青年医生很少有人愿意去民营医院，制约了民营医院整体技术水平的提高和发展。二是现行住院医师规范化培训制度，使得医院既有负担工资等基本福利待遇但无人可用的经济压力，又有医师培训后跳槽的流动风险。

　　3、所有制体制、户籍制度是许多人才和外地大学生不愿意选择民营医院的主要原因

　　民营医院接收外地生源大学生和引进异地人才面临申报渠道不畅通、缺少优惠政策，无法办理户籍审批手续等困难。此外，对于这些民营医院的医生缺乏有效的职务晋升，职称评定，职业方面遇到极大困难。民营医院医生不能与公立医院医生参家职称评定考核等。

　　4、服务价格难于放开，与定位造成矛盾

　　一方面，多数民营医院定位高端，有吸引病人的愿望，可以自主定价，但是限于自身医疗水平不高，又缺少特色专科，不敢自主定价。另一方面，医疗服务价格与医院级别挂钩，上世纪九十年代末以来一直没有进行医院等级评审，因此，民营医院只能执行一级医院的收费标准，在用药目录上也受到了很大限制。

　　5、经营行为有待规范，缺少相应的法规约束

　　部分民营医疗机构急功近利，采用各种方式，特别是软广告做虚假宣传，甚至伪造治疗效果，如：骨关节病、不孕不育、皮肤性病等，误导了外地患者慕名就医，屡打不绝。

　　6.医保付费制度的约束限制了民营医疗机构的发展

　　民营医院在很大程度上还不能与公立医院一样享有医保付费制度，新农合医保报销在民营机构的实施有待加强。

　　三、发展对策建议

　　（一）鼓励民营资本进入医疗服务领域

　　建议有关部门尽快出台鼓励民营资本进入医疗服务领域的相关政策，为民营资本参与公立医院转制改组创造条件。特别是尽快明确境外资本进入国内医疗服务领域的相关配套政策，包括境外资产管理，投资、税务、征地、贷款金融管理、人才引进、产权与国有资产界定等法律法规，明确申报流程，促进社会资本进入医疗服务领域。

　　（二）扩大民营医院覆盖范围

　　根据当地医疗机构设置规划，有政府主导区域卫生规划，将民营医院和引入民间资本兴建医疗服务机构等纳入与国有医疗机构统筹安排，特别是在新城和新建小区或公立医院尚未完全覆盖地区，鼓励和支持民营资本设立专科医院（特别是妇科和儿科）、老年医院、疗养院、康复院、护理院和临终关怀医院等医疗机构。

　　（三）为民营医院提供人力资源支持

　　为促进医疗机构之间的人才交流，提高医疗服务质量，保障患者医疗安全，方便患者就医，出台覆盖 全国的《医师多地点执业管理办法》。加大民营医院引进人才和异地大学生的政策支持力度，请人力社保部门研究协助解决。

　　（四）制定相关标准、明确医院等级

　　组织制定卫生部尚未明确基本标准的专科医院的级别标准，开展民营专科医院级别评审工作，鼓励民营医院按照级别开展诊疗活动，支持合理使用医保药品目录，充分发挥民营医院在医疗服务体系中的功能和作用。

　　（五）稳步扩大新农合定点医疗机构范围

　　在加强定点医疗机构监管的同时，继续选择质量可靠、信誉度高、操作规范、患者满意度高、符合医保定点资质的民营医院成为新农合定点医疗机构。

　　（六）加强监管、规范行为

　　继续坚持民营医院与公立医院一视同仁的原则，特别是在依法行医、资格准入、质量控制、知情同意、新技术评审、医院评价、执业人员资质、执业地点变更、医疗广告审核等方面应加大监管力度，不断规范医疗行为，保障患者合法权益。

　　（七）开展社会化培训，培养和输送合格人才

根据国家建立住院医师规范化培训制度实施意见的相关要求，结合当地医药卫生事业发展的具体情况，开展包括民营医疗医院在内的社会化培训，为民营医院培养和输送合格的人才。

关注留守儿童的心理健康问题

全国人大代表 肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任 顾晋

      “根据权威调查，中国农村目前“留守儿童”数量超过了6000万人。57.2%的留守儿童是父母一方外出，42.8%的留守儿童是父母同时外出。留守儿童中的79.7%由爷爷、奶奶或外公、外婆抚养，13%的孩子被托付给亲戚、朋友，7.3%为不确定或无人监护。”

      “据资料显示，留守儿童心理问题的检出率高达57.14%，且父母打工年限越长，孩子的心理问题越严重。他们虽然隅居农村看似与我们毫不相干，可是谁又能无视他们的存在和将来对社会的影响？留守儿童不只是一群缺少父母照看的人，他们是这个时代的孤儿， 他们的成长与中国的未来也息息相关。”

       近年来有关“留守儿童”问题的报道越来越多，已经成为了国内外关注的热点问题。但是对心理健康问题的关注和研究主要集中在部分地区或集中在某些年龄段的儿童，缺乏广泛人群的全国抽样调研数据。

       留守儿童正处于适应社会、行为习惯的养成、青春期发育和性格塑造的关键期；也是正常依恋关系和亲子关系形成的重要阶段。需要父母的关爱与引导, 长期与父母分离, 可能导致他们在心理和生理上的需求得不到满足, 容易产生多方面的心理缺陷和障碍。

       留守儿童到底心理问题有多严重？目前尚无科学的定论。为探讨了解留守儿童的心理行为问题及其影响因素, 为科学地促进留守儿童身心健康的发展，为早期预防和避免心理问题的发生。民盟中央医学部与北京儿童少年心理卫生中心合作，抽样调查了部分留守儿童的心理行为问题，得到了一些有重要参考意义的发现。为开展留守儿童心理健康问题全国抽样调查提供了参考依据。

留守儿童心理行为问题的初步调研

       采用国际上通用，国内进行过标准化研究和引进的“儿童行为量表（CBCL儿童行为量表家长用表”筛查儿童的社交能力和行为问题, 内容分为一般项目、社交能力、行为问题等三部分。本调研所用量表, 包括113条, 归纳为分裂样、抑郁、交往不良、强迫性、体诉、社交退缩、多动、攻击性、违纪、攻击表现等8~ 9个因子, 所有问题由监护人填写。该量表经信度和效度检验, 符合统计学要求。

       共回收样本371份，其中空白和资料不全表54份，最后纳入统计分析的总例数为317例。

       留守儿童主要由父亲照顾和填表者占18.4%；母亲完成填表的占54.2%；由其他亲属和监护人完成填表的27.4%。

4-5岁男孩因子分异常比例（%）（n=31）

因子	社会退缩	抑郁	不成熟	体诉	性问题	分裂样	攻击性	违纪	总分
异常比例（%）	3.2	3.2	3.2	0	3.2	0	6.5	9.7	12.9

4-5岁男孩社会功能异常比例（n=31）

	异常比例（%）
活动能力	12.9
社会功能	0

4-5岁女孩因子分异常比例（n=32）

因子	社会退缩	抑郁	体诉	性问题	攻击性	分裂样焦虑	多动	肥胖	总分
异常比例（%）	3.1	3.1	3.1	0	3.1	3.1	3.1	3.1	3.1

4-5岁女孩社会功能异常比例（n=32）

	异常比例（%）
活动能力	15.6
社会功能	3.1

     4-5岁男孩主要问题是“违纪和攻击性”及“活动能力”的异常。4-5岁女孩主要问题是“活动能力”的异常。

6-11岁男孩因子分异常比例（n=78）
因子	社会退缩	抑郁	体诉	分裂样	攻击性	违纪	强迫	多动	交往不良	总分
异常比例（%）	1.3	2.6	1.3	1.3	2.6	1.3	3.8	2.6	1.3	6.4

6-11岁男孩社会功能异常比例（n=78）

	异常比例（%）
活动能力	23.1
社会功能	1.3
学习能力	10.3

6-11岁女孩因子分异常比例（n=60）

因子	社会退缩	抑郁	体诉	性问题	攻击性	违纪	多动	分裂样强迫	残忍	总分
异常比例（%）	5	33.3	6.7	3.3	5	6.7	5	10	6.7	11.7

6-11岁女孩社会功能异常比例（n=60）

	异常比例（%）
活动能力	16.7
社会功能	0
学习能力	5

       6-11岁男孩主要问题是“强迫、抑郁、攻击性和多动”及“活动能力和学习能力”的异常。6-11岁女孩主要问题最多，主要是“抑郁、分裂样强迫、体诉、违纪、残忍、攻击性、社会退缩、和性问题”以及“活动能力”的异常。

12-16岁男孩因子分异常比例（n=53）

因子	不成熟	体诉	分裂样	攻击性	违纪	强迫	多动	交往不良	敌意	总分t
异常比例（%）	1.9	0	1.9	1.9	32.1	9.4	5.7	3.8	7.5	50.9

12-16岁男孩社会功能异常比例（n=53）

	异常比例（%）
活动能力	43.4
社会功能	0
学习能力	0

12-16岁女孩因子分异常比例（n=63）

因子	不成熟	体诉	分裂样	攻击性	违纪	残忍	焦虑强迫	抑郁退缩	总分
异常比例（%）	0	0	6.3	1.6	1.6	11.1	3.2	0	28.6

12-16岁女孩社会功能异常比例（n=63）

	异常比例（%）
活动能力	15.9
社会功能	0
学习能力	0

      12-16岁男孩主要问题是“违纪、强迫、敌意、多动和交往不良”及“活动能力”的异常。12-16岁女孩主要问题是“残忍、分裂样和焦虑强迫”及“活动能力”的异常。

留守儿童心理行为问题的结论与分析

       根据本次小范围的调研结果分析，可以得出以下结论：

       1、留守儿童心理行为问题突出（12-16岁男孩中心理问题的异常比率可高达50.9%）。主要是正常的活动能力受限，活动能力普遍异常；违纪及攻击性问题突出；多疑强迫和抑郁问题值得关注。

       2、不同年龄阶段表现出的心理问题差异较大：父母或监护人对学龄前留守儿童心理问题的反映较少，主要有活动能力异常，攻击性和违纪问题；6-11岁女孩主要问题种类最多，主要是“抑郁、分裂样强迫、体诉、违纪、残忍、攻击性、社会退缩、和性问题”以及“活动能力”的异常。其中抑郁的发生率高达33.3% ；12-16岁男孩问题最严重，主要是“违纪、强迫、敌意、多动和交往不良”，其中违纪发生率高达32.1%。

       讨论与建议

       留守儿童心理健康问题正在成为一个严重的社会问题。目前普遍认为亲情缺失，家庭教育缺失、学校安全缺失和家庭监管缺位是产生留守儿童心理健康问题的主要原因，政府、家庭和学校联手是解决问题的主要措施。通过我们的调研发现，其实最重要的应该是大众心理健康知识的缺乏和相关专业人员心理健康知识的普及不够。重知识轻能力，重看病轻预防，重躯体健康忽视心理发展的现象极为普遍。老百姓普遍不知道儿童心理发展的规律和心理健康发展的关键期，更不知道正常的“依恋关系”和“亲子关系”的形成与健康发展。因此，我们建议：

       1.针对留守儿童下一年内完成“五个一工程”

        一项科学全面的抽样调研；一次心理健康体检；一套心理健康丛书；一条心理救助和服务热线；一只流动的专家服务队

       2.结合国情，求真务实

       我国是13亿人口，正处于快速发展和转型期的大国，许多发展中的问题，前所未有。我们必须结合国情，求真务实，走出一条适合我国发展的，儿童青少年心理健康促进模式。

       我国目前儿童精神科医生和心理健康工作者极为缺乏，许多农村没有专业医生，短时间增加足够的儿童精神科专业医师是不现实的，但是，我们可以利用我国“儿童保健医师服务网络”和“教师队伍”，加强专业培训和指导，目前已经有了《儿童心理保健与咨询培训教程》和卫生计生委“儿童心理保健技术规范”；北京市中小学生普及《儿童心理健康读本》纳入教学参考书，人手一册。这些都是可以借鉴的模式。可以尽快地拿出一套适合我国国情的“留守儿童心理健康促进模式”和可行性办法。

      3．预防心病，从我做起

      心理健康涉及每一个人，要想解决“留守儿童心理健康问题”，父母和监护人的心理问题，医疗服务和教育工作者的心理健康知识，以及各级管理部门心理健康促进的意识都是十分重要的。2013年5月1日中国《精神卫生法》正式颁布执行。本法已经将心理健康促进问题纳入各级政府工作中，借此“东风”，加快普及精神卫生知识，提高预防和早期识别“心理障碍”的能力势在必行。因此，倡导“预防心病，从我做起”十分必要。就像预防和识别感冒发烧一样，大家都有一定的预防心理疾病的意识和基本知识；就像躯体有病去看医生一样，知道如何“心理求助”，才能很好地预防和早期治疗各种“心理障碍”，才能真正地解决“留守儿童心理健康问题”，促进全民身心健康，促进国家和谐稳定，健康发展！

尽快建立农村过期药品回收机制

全国人大代表 肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任 顾晋

背景

随着我国经济的快速发展，以及我国医疗卫生保障体系的不断完善，基本医保已经覆盖了我国96%的人群，老百姓的基本保障体系的建立和完善，使百姓就医，有了保障。但是，随之而来的出现了居民家庭备用药储量越来越大，品种也日益增多，过期药品流向仍是“老大难”问题，且安全隐患剧增。我国约有78.6%的家庭存有备用药品，但家庭药品中30%—40%超过有效期3年以上，高达73.6%的家庭忽视药品的储存条件，更有82.8%的家庭没有定期清理过期药品的习惯。储存药品的过期率也高得惊人，同时，过期药中处方药比例远多于非处方药。90.1%的被调查者有将过期药品随生活垃圾随意丢弃的经历。在我国的农村，过期药物存在着更加严重的问题。生活在我国广大地区的农民，医学知识的普及和医疗条件的不足，缺医少药的想象仍然严重。一些农民家庭中，过期药物的重复使用，以及回收处理仍然没有得到解决。过期药品处理不当现象普遍，一些挥发性强的过期药品可能成为过敏源。一旦大量过期药扔到生活垃圾站里并随土填埋，会对土壤以及水源造成巨大危害。另一方面，过期药流入“黑市”，药贩子转卖给农村偏远地区病人，给患者带来难以预计的后果。有资料显示，我国农村的过期药品中约有三分之二来自城市街头的药品回收。这些问题不解决，严重威胁我国农村农民的切身利益和身体健康。

主要问题：

1.农村地区缺乏家庭过期药品回收机制。尽管目前一些农村地区的县食品药监部门每年都会在“安全用药月”举办过期药品回收活动，但由于回收活动是无偿回收，居民上交过期药品积极性不高，并没有什么实质性的效果。而且回收范围难以覆盖到边远的等乡镇地区。

2.农村地区居民医药健康知识水平普遍较低。来自湖南的一项调查显示，根据我们的调研结果，宁乡县城居民医药健康知识水平整体高于大成桥乡村民。大成桥乡村民中完全不了解过期药品随意丢弃之危害的比例高达77.4%，很多村民尤其是中老年人误以为过期药品仅仅是药效降低，而无法认识到化学性质变化带来的毒性；大多数人不注重合理保存家中的药品，这也是产生过期药品的最普遍原因；乡镇居民对过期药品的处理方式通常是当做垃圾扔掉。

3.当地医院诊所药店存在不合理开药的情况。回收的过期药品有20%左右都没拆封，通过采访村民，发现其中很大一个原因是因为开药的医生或店员通常按照大包装开药，而一般只需要其中几个小包即可治愈。
    4.农村地区医药环境尚存在问题。回收的过期药品中有很多是没有正规标签的保健品、药品，从药店工作人员那里了解到，这些药品多数是一些不合法的医疗机构打着义诊的旗号在农村推销药品。当地村民医药意识淡薄，贪图便宜，很容易上当受骗。

5.部分药品来自城市回收的过期药品，不法商贩将其从城市地价回收，让后销往边远农村，从中获利。

建议对策
    针对上述问题，我们认为要真正解决农村地区家庭过期药品问题，必须建立健全农村地区家庭过期药品回收长效机制，各地区各部门，要本着对广大农民群众健康负责的态度，高度重视农村过期药物的回收问题。深入扎实地做好过期药品回收的工作。把药品回收工作提高到为广大农民群众切实做事实，解决实际问题的高度以实际行动践行党的群众路线。

1、建立健全农村地区家庭过期药品回收机制

 (1)由县级药监部门牵头，政府主导，企业参与的工作模式开着农村地区过期药品回收工作

回收工作应该由政府主导，药监主管部门牵头实施，药品生产企业联动建立回收工作机制

政府重视，药监部门实施才能真正是药品回收机制得到建立。实行过期药品有偿回收活动，对上交过期药品的民众发放小礼品。可联合当地知名药企，通过授予该企业冠名权等方式要求其提供廉价小礼品。以此达到政府履行责任、厂商提升名望、百姓安心用药的良好局面。

县城范围过期药品回收点的设立，可通过公开竞标选择全国连锁药店作为定点回收机构，连锁药店出一部分活动资金，可辅之以药店的优惠活动如积分、优惠券等作为有偿回收的方式。

乡镇过期药品回收点的设立，由各县食药监局推荐下属乡镇声誉好的药店设立指定过期药品回收点，并注册在案，回收点数量依情况而定，必要时下属偏远村子也可依托村诊所设立。

 (2) 每年定期在各大乡镇举办回收活动引导大众意识

每年由各省食药监局负责对下属各县食药监局过期药品回收活动工作任务的下发及查收。各县食药监局为组织单位，组织下属乡镇举办过期药品回收活动，采取与当地知名药企合作的方式，同时现场普及宣传医药常识。

各乡镇政府举办活动可招募当地中小学生志愿者，或者可以与大学生暑期社会实践相结合。

2、制定过期药品回收的监督机制

(1)实行各级政府单位责任制

将过期药品回收实施作为各级相关政府部门的政绩考核之一，各级政府部门互相监督、互相负责。上级政府部门对下级部门实施情况审核评估。

(2)实行药企责任制

药企应拿出药品销售利润的一部分进行过期药品回收。在对严格药品流通严格把关的基础之上，鼓励大小药企对本厂出产的药品实行义务回收，减少过期药品的再使用和流通。

(3)制定相关法律规范整个回收流程

a.回收的过期药品严格登记，由各县食药监局对各回收点定期收缴集中处理。

b.确立相关法规，强化执法力度，严格监督整个过期药品回收环节，防止回收的过期药品被倒卖重加工流入不法市场。

c.开通民众监督举报渠道。设立绿色通道，由专人负责受理举报。

3、普及居民医药知识

对于广大农村地区，要做到普及居民医药知识并不轻松，除了应依托村委会每年定期组织开展各种形式的医药知识宣传活动，我们认为可以定期在当地学校举办医药知识宣传普及活动，由学生带动家人；还可以组织中小学生进入村民家中进行医药知识宣传，可以大大提高活动效果，扩大普及面积。

4、严格控制药物流通

(1)呼吁医院、诊所医生合理开药。

(2) 建议各药厂对一些常用药品生产小包装的药，以避免居民买因药吃不完而放置过期。

(3)对消费者购买药品的数量进行限制

随着回收过期药品机制的完善，消费者在购买药品时少了“后顾之忧”，在一定程度上会催生不必要的药品消费，从而产生更多的过期药。为了避免这种状况的发生，应该对药品实行科学的限购，保证合理用药、科学用药。

5.建立农村过期药品监督举报电话，网站

通过电子网络，进行药品回收进行监督，严惩不法分子违法行为，让广大农村的群众吃上放心药，保障他们的身体健康。

以医保支付改革为核心，信息化为助力，推动分级诊疗模式构建

全国人大代表 肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任 顾晋

一、背景情况

中共十八届三中全会关于全面深化改革的若干重大问题的决定中指出“完善合理的分级医疗模式，改革医保支付方式，健全全民医保体系”，新医改已走过四年，基层医疗卫生服务体系建设取得长足发展，公立医院改革成绩显著，但是，我们应清醒地认识到，正在进行的医药卫生体制改革还存在许多突出矛盾和问题，与人民群众的期望还存在不小差距。主要表现在：第一，医疗资源配置仍不够合理，优质资源仍集中在大城市和大医院，基层医疗机构高素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。第二，医疗服务体系尚不健全，康复医院、护理院等中间性医疗机构严重不足，这是由于缺乏适宜的运行机制和补偿机制所致。第三，医疗资源整合缺乏利益共同点和内在动力，尤其是大医院横向扩张（增加床位、建立分院）的热情持续不减，而纵向整合的动力不足，使得医疗资源的整体服务效率不高。因此可以说，合理的分诊制度还没有建立，群众患常见病、多发病仍涌入大医院就诊，看病“难”的问题仍很突出。加之医疗费用快速增长，医保负担增加，需求难以保障，看病“贵”的问题将日趋严重。

分级诊疗模式，是党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）在深化医药卫生体制改革部分提出的一项重要任务。《决定》明确指出：“完合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段,促进优质医疗资源纵向流动。”这点是国家一直以来“强基层”政策的延续,意味着大医院和基层医疗卫生机构将承担不同的医疗任务，普通的病留在基层，急危重症转向大医院，建立基层医疗卫生机构与大医院分工协作的新型城市医疗卫生服务体系，并完善的转诊机制,对解决当前“看病难”的问题具有重大意义。

二、目前现状及难点

2013年北京市调查数据显示：80.6%的社区居民表示目前所在居住地周边的医疗资源能满足需求，同时95.3%的居民和68.5%的医务人员表示支持分级诊疗。目前，全国各地都在探索分级诊疗模式，医联体的出现被视为分级诊疗的一种实现途径。从组织形式看，除上海外，其余大部分是以行政管理为纽带，在医疗技术上互相联合，在财务、人力、医保方面相对独立，未触及各层级医疗机构之间的根本利益，运行相对比较容易，但是组织相对松散，主要靠行政手段和技术帮扶，并未形成依靠利益和责任紧密关联的相关体。因此，大部分地区在实践探索中暴露出各方面的问题。在效果方面，目前有文献证明双向转诊和基层医疗机构门诊人次有所提高，但未有数据证明其它方面的成效。应该说，现行医联体“联而不紧”，与分级诊疗模式的目标还存在相当大的差距。因此，单纯依靠卫生行政部门区域划分和管理构建出的医联体模式，不能根本解决分级就诊的核心动力问题。

北京市调查数据还显示，如果医保报销政策支持引导，近6成的居民（56.2%）支持社区首诊，近七成的住院患者（ 69.4%）支持康复回社区。在阻碍医联体发展的障碍方面，医务人员总体认为“医院信息化问题，无法信息对接”所占比例最高，为61.0%，调查结果与当前全国大部分地区显现的信息化网络支撑不够是相一致的。因此，抓住分级诊疗的利益关联和内在动力、扫除医疗资源纵向流动的阻力，应是今后发展方向。

三、政策建议——以医保支付改革为核心，信息化为助力，构建分级诊疗模式

（一）推动医保制度改革，引导患者合理分流

通过医保阶梯式报付的杠杆作用， 形成居民“基层首诊、梯度就诊、双向转诊”新模式，从而逐步形成“首诊在基层、转诊到医院、康复回社区”的有序医疗卫生服务格局。

限定社区首诊的医保报销政策，确保基层全科医生守门人制度。制定急重症救治、慢病与术后康复、护理的不同医疗过程的医保报销政策。结合DRG方法，合理确定疾病组，先期可在骨科术后、脑血管病术后、内分泌疾病中选择3-5个作为康复护理单病种试点。研究制定单病种在各级各类医疗机构医保报付时间与比例，提高术后及亚急性期康复病人在社区、二级医疗机构的报付水平，并拉开档次，形成阶梯式医保报销政策，引导大医院中长期押床患者主动分流。

（二）加强信息化建设，建立上下畅通的工作机制

分级诊疗依赖于信息化，只有实现卫生信息实时采集与共享，建立以电子健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台，才可以将不同层级医疗机构及其服务过程整合起来。同时通过信息得到的相关信息，是科学合理测算资源配置和人员绩效考核的基础。

建议加快信息化顶层设计和区域推进，通过资源与信息共享，实现诊疗方案、检查结果、检验结果、影像资料、居民健康档案的网上相互调阅及远程会诊。建立和完善转诊制度和流程，流程和保障措施，确保上下畅通。充分利用医院和社区的信息共享平台，实现预约挂号、预约大型设备检查及化验的绿色通道。明确转诊的病种范围、适应症，利用信息化手段简化转诊病人的就诊程序，实行“病房到病房”无缝对接。推进医疗机构和医务人员绩效考核的信息化、科学化，为医联体内部精细化管理和医保结算奠定基础。

 

以医保支付改革为核心，信息化为助力，推动分级诊疗模式构建

全国人大代表 肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任 顾晋

    一、背景情况

    中共十八届三中全会关于全面深化改革的若干重大问题的决定中指出“完善合理的分级医疗模式，改革医保支付方式，健全全民医保体系”，新医改已走过四年，基层医疗卫生服务体系建设取得长足发展，公立医院改革成绩显著，但是，我们应清醒地认识到，正在进行的医药卫生体制改革还存在许多突出矛盾和问题，与人民群众的期望还存在不小差距。主要表现在：第一，医疗资源配置仍不够合理，优质资源仍集中在大城市和大医院，基层医疗机构高素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。第二，医疗服务体系尚不健全，康复医院、护理院等中间性医疗机构严重不足，这是由于缺乏适宜的运行机制和补偿机制所致。第三，医疗资源整合缺乏利益共同点和内在动力，尤其是大医院横向扩张（增加床位、建立分院）的热情持续不减，而纵向整合的动力不足，使得医疗资源的整体服务效率不高。因此可以说，合理的分诊制度还没有建立，群众患常见病、多发病仍涌入大医院就诊，看病“难”的问题仍很突出。加之医疗费用快速增长，医保负担增加，需求难以保障，看病“贵”的问题将日趋严重。

    分级诊疗模式，是党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）在深化医药卫生体制改革部分提出的一项重要任务。《决定》明确指出：“完合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段,促进优质医疗资源纵向流动。”这点是国家一直以来“强基层”政策的延续,意味着大医院和基层医疗卫生机构将承担不同的医疗任务，普通的病留在基层，急危重症转向大医院，建立基层医疗卫生机构与大医院分工协作的新型城市医疗卫生服务体系，并完善的转诊机制,对解决当前“看病难”的问题具有重大意义。

    二、目前现状及难点

    2013年北京市调查数据显示：80.6%的社区居民表示目前所在居住地周边的医疗资源能满足需求，同时95.3%的居民和68.5%的医务人员表示支持分级诊疗。目前，全国各地都在探索分级诊疗模式，医联体的出现被视为分级诊疗的一种实现途径。从组织形式看，除上海外，其余大部分是以行政管理为纽带，在医疗技术上互相联合，在财务、人力、医保方面相对独立，未触及各层级医疗机构之间的根本利益，运行相对比较容易，但是组织相对松散，主要靠行政手段和技术帮扶，并未形成依靠利益和责任紧密关联的相关体。因此，大部分地区在实践探索中暴露出各方面的问题。在效果方面，目前有文献证明双向转诊和基层医疗机构门诊人次有所提高，但未有数据证明其它方面的成效。应该说，现行医联体“联而不紧”，与分级诊疗模式的目标还存在相当大的差距。因此，单纯依靠卫生行政部门区域划分和管理构建出的医联体模式，不能根本解决分级就诊的核心动力问题。

    北京市调查数据还显示，如果医保报销政策支持引导，近6成的居民（56.2%）支持社区首诊，近七成的住院患者（ 69.4%）支持康复回社区。在阻碍医联体发展的障碍方面，医务人员总体认为“医院信息化问题，无法信息对接”所占比例最高，为61.0%，调查结果与当前全国大部分地区显现的信息化网络支撑不够是相一致的。因此，抓住分级诊疗的利益关联和内在动力、扫除医疗资源纵向流动的阻力，应是今后发展方向。

    三、政策建议——以医保支付改革为核心，信息化为助力，构建分级诊疗模式

   （一）推动医保制度改革，引导患者合理分流

    通过医保阶梯式报付的杠杆作用， 形成居民“基层首诊、梯度就诊、双向转诊”新模式，从而逐步形成“首诊在基层、转诊到医院、康复回社区”的有序医疗卫生服务格局。

     限定社区首诊的医保报销政策，确保基层全科医生守门人制度。制定急重症救治、慢病与术后康复、护理的不同医疗过程的医保报销政策。结合DRG方法，合理确定疾病组，先期可在骨科术后、脑血管病术后、内分泌疾病中选择3-5个作为康复护理单病种试点。研究制定单病种在各级各类医疗机构医保报付时间与比例，提高术后及亚急性期康复病人在社区、二级医疗机构的报付水平，并拉开档次，形成阶梯式医保报销政策，引导大医院中长期押床患者主动分流。

   （二）加强信息化建设，建立上下畅通的工作机制

    分级诊疗依赖于信息化，只有实现卫生信息实时采集与共享，建立以电子健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台，才可以将不同层级医疗机构及其服务过程整合起来。同时通过信息得到的相关信息，是科学合理测算资源配置和人员绩效考核的基础。

    建议加快信息化顶层设计和区域推进，通过资源与信息共享，实现诊疗方案、检查结果、检验结果、影像资料、居民健康档案的网上相互调阅及远程会诊。建立和完善转诊制度和流程，流程和保障措施，确保上下畅通。充分利用医院和社区的信息共享平台，实现预约挂号、预约大型设备检查及化验的绿色通道。明确转诊的病种范围、适应症，利用信息化手段简化转诊病人的就诊程序，实行“病房到病房”无缝对接。推进医疗机构和医务人员绩效考核的信息化、科学化，为医联体内部精细化管理和医保结算奠定基础。

 

正视医药行业不正之风，从制度机制层面挖掘根源

——在监察部特邀监察员座谈会上的发言

全国人大代表 肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任 顾晋

 

近期媒体连续曝光医药购销领域的回扣现象，不正之风，媒体热炒由葛兰素史克引爆的跨国药企商业贿赂事件等。与此同时，另一起发生在福建漳州的医疗腐败大案也引起了公众的关注。福建当地纪委近半年内共发现该市直区县73家医院均"无一幸免"涉嫌医疗腐败。 我们清楚地看到，在医疗卫生行业中，的确存在着药品回扣等腐败想象。其涉及面之广，牵涉人之多，使我们不禁要思考，多少年来，媒体一直关注医药行业的腐败现象，多次披露，但是，一直没有从根源找问题。为什么在医药行业涉及这么多人？这一定是一个体制机制的问题，药价虚高，百姓看病难看病贵的根源在哪里？医药行业的腐败现象应该从何处着手，作为一个来自医疗战线的监察员，我也是一个工作在医疗行业一线的外科医生。我认为，

当前医药行业领域里的腐败问题严重影响了医务人员的职业形象，我们应该看到，绝大多数的医务人员是爱岗敬业，在医药战线上兢兢业业，超负荷工作非常普遍。我们同时应该承认，在医药行业的确存在不正之风，但是其原因是复杂的，但是我们应该挖掘其深层次的原因。在此，我的建议是：

一、       坚持“廉洁行医从我做起”，自觉抵制医药行业的不正之风

首先，作为有良知的医务工作者，必须坚持“救死扶伤”的职业理念，坚持廉洁行医，从我做起，自觉抵制来自各个方面的物质诱惑，拒绝回扣，服务百姓，做好自己的本职工作。特别是在党的群众路线教育实践活动的今天，坚持服务病人是每一个医师的天职，是义不容辞的责任。

二、       客观理性分析，深入研究医药领域不正之风的根源

事实上，媒体普遍反应的药价虚高，涉及环节多，过程复杂，不应该把药价虚高的原因完全归结于医院的趋利行为。在药价虚高的背后，实际上是涉及政府主管部门包括定价，药监，企业，流通领域等多个环节，全面认识医药购销领域腐败行为的社会根源，深入挖掘腐败行为的发生环节，找准医药购销领域中腐败发生的监管漏洞和盲点，客观评估政府在药品流通领域中依法行政、依法监管、公正公平等方面的工作，制定切实可行地防腐措施，是有效遏制医药购销领域腐败问题的重要方面。为此我建议，做好以下几个方面的工作

（一）发挥纪检部门对政府工作的监督职能，从药品定价源头抓起

首先应加强对中央政府及省级价格主管部门在现有药品定价的程序，规范，及必要的监督和腐败防范机制进行全面评估。因为我们知道，药价虚高一部分原因是定价，虚高的药价导致巨大的利润空间，是产生腐败行为的温床。应该看到，在政府严格按照有关规定的程序进行药品定价的同时，一些地方和中央政府定价部门的个别人存在着以权谋私，权钱交易，抬高药价的现象。目前列入政府定价目录的药品，约2000余种，占市场流通药品品种的20％左右。另外，为适应建立和完善社会主义市场经济体制的需要，在药品价格管理中引入市场机制，充分发挥市场的调节作用，对政府定价以外的药品价格全部放开，由企业自主定价，品种约12000种，占市场流通药品品种的80％左右。对定价环节的监管是有效减低药品虚高利润空间的重要手段，各级纪检监察部门应该从政府药品定价源头抓起，采取更加有力的措施，对药品定价的程序设计、流程的实施、完善制度、依法行政、内部监督机制的考核等方面加强执法监督的力度，严厉打击政府部门个别人在药品定价中以权谋私，收受贿赂，内外勾结，抬高药价从中牟利的不法行为。从定价源头，切实依法规范药品定价程序，给药品的价格的制定提供科学客观公平，符合市场规律的定价机制。

（二）加强对政府在药品流通、安全使用等方面的监管力度

食品药品监督主管部门以及各级各类卫生行政部门，在药品定价后的市场准入，流通环节，物流转运，安全用药等环节切实加强监管力度，政府在药品流通领域监控，消费领域的规范，安全用药的行业监管等方面应该加大监管力度，特别是药品的流通环节，制定切实可行的防止产生腐败的措施。　

（四）正确引导媒体，从维护社会稳定的高度，客观报道医院领域的负面事件，最大限度的维护医护人员的社会形象

当前，医生收红包、收回扣、见死不救等等各种医疗行业负面事件时常见诸媒体。不可否认，其中确有一些医生的不端行为使得医疗行业整体被污名化，但也有一些负面事件是媒体过度渲染乃至无中生有。媒体引导舆论对医师甚至整个医疗卫生行业的批评屡见不鲜。医患和谐需要全社会的努力，我们真切地希望中央政府加强对媒体进行正确引导，认真考虑广大医务人员的真实感受，有效维护医疗卫生队伍的稳定，极大地保护广大医务工作者的劳动积极性，同时希望媒体人要恪守职业道德，客观公正地履行职责，构建和谐的医患关系，建立医患互信，弘扬正能量。